Tratto dalla rivista “Accordages “-La rivista dell’APGDS Francia - Anno 19 - primo semestre 2014”

Autore: François Gisclon, fisioterapista GDS 71100 Chalon-sur-Saône - Francia - membro APGDS

L’interdipendenza tra l’orientamento del bacino e le curve rachidee è accettata. Il ruolo della morfologia pelvica in questo orientamento è stato perfettamente messo in evidenza da numerosi autori in particolare M.me Duval-Beaupère che ha descritto numerosi parametri morfologici e di posizione. Classicamente in fisioterapia si ritrova due tipi morfologici generali del rachide:

- un tipo anteriore che si caratterizza con un disequilibrio anteriore del tronco in rapporto a una linea verticale che passa per il trago dell’orecchio

- un tipo posteriore che si caratterizza con un disequilibrio posteriore del tronco in rapporto a questa linea.

Questa classificazione proposta nella letteratura è puramente descrittiva e in nessun modo analitica. Si ritrova un’unanimità di autori sul fatto che le curve sagittali del rachide sono in relazione con i parametri di posizione del bacino, essi stessi in relazione con i parametri morfologici del bacino e del sacro.

Vi propongo in questo articolo un chiarimento sulle descrizioni analitiche radiologiche attuali, dei testi di ricerche morfologiche del bacino e l’apporto dell’originalità del metodo GDS che sono “gli angoli G.D.S.”, la losanga di Michaelis e il trapezio di Picq.

L’esame radiologico

A – LA PELVIMETRIA di M.me Duval-Beaupère

M.me Duval-Beaupère ha descritto una pelvimetria angolare che definisce la relazione tra la posizione del bacino e il rachide.

Lei utilizza per il suo studio dei programmi di rilievo tridimensionale del rachide di J. Hecquet e il barocentrimetro su delle lastre di soggetti normali. Le lastre radiologiche della colonna totale sono realizzate in stazione eretta, a piedi nudi e braccia incrociate. Una combinazione di software permette di raccogliere in una sola raccolta tutti i dati ricercati. Questi software permettono la determinazione dei parametri corretti secondo i coefficienti di deformazione radiologica.

Madame Duval-Beaupère definisce 5 parametri di cui 2 detti morfologici: l’incidenza pelvica e lo spessore del bacino e 3 posizionali: la pendenza sacrale, la versione pelvica e la sporgenza.

Tre di questi parametri sono più frequentemente usati nell’insieme della letteratura: (fig.1)

- l’incidenza pelvica (IP): angolo tra la perpendicolare al piatto sacrale nel suo centro e la retta che unisce il centro del piatto sacrale e il centro dell’asse bi coxofemorale. Valore medio: 54°,

- la pendenza sacrale (PS): angolo formato dal piatto sacrale con l’orizzontale (chiamato anche angolo di De Sèze). Valore medio: da 30° a 34°,

- la versione pelvica (VP): angolo tra la verticale e la linea che unisce il centro del piatto sacrale e il centro dell’asse bi coxofemorale. Valore medio: 12°.

L’incidenza è definita come propria e costante in ogni individuo, la pendenza sacrale e la versione pelvica come variabile in ogni individuo. Eppure una relazione matematica semplice unisce questi tre parametri: IP = VP + PS (fig 2)

Figura 1: pelvimetria angolare di m.me Duval-Beaupère

Figura 2: relazione tra incidenza (I), versione pelvica (V) e pendenza sacrale (P)

L’incidenza è indipendente dalla posizione del bacino. Quando la pendenza sacrale diminuisce è la versione pelvica che compensa aumentando il suo angolo. Questo è possibile grazie al movimento globale del bacino intorno le articolazioni coxofemorali definendo così una posizione di anteversione o retroversione globale del bacino. (fig. 3)

Non esiste una definizione stabilita della situazione di equilibrio fisiologico tra anteversione e retroversione.

Figura 3: movimenti delle ossa del bacino intorno all’articolazione coxofemorale.

Questa posizione di equilibrio più economica è propria di ciascun individuo. L’incidenza pelvica fissa per ciascun individuo varia in una popolazione normale asintomatica intorno ai 52°. È considerata un’incidenza pelvica lieve per valori inferiori a 45° ed elevata per dei valori superiori ai 65°. Teoricamente un’incidenza elevata autorizza delle ampiezze di anteroversione o retroversione importanti rispetto a un’incidenza lieve. In funzione delle situazioni patologiche avremo un adattamento di posizione del bacino intorno alle teste femorali.

In questo studio M.me Duval-Beaupère determina con l’aiuto dei grafici una correlazione tra l’incidenza e la pendenza sacrale con la lordosi corrispondente e infine la lordosi con la cifosi corrispondente. (fig. 4)

Lei definisce così una catena di correlazione tra i parametri armoniosi tra loro per un equilibrio sagittale il più economico possibile e adattato al meglio. Sull’esempio della figura 4 con una incidenza di 50° si dovrà trovare 40° di pendenza sacrale, 60° di lordosi lombare e 45° di cifosi dorsale. Poi ci possono essere delle anomalie sagittali in base ai dati raccolti con il paziente.

Da notare che lei definisce la parte anteriore della 9 vertebra toracica come riferimento del passaggio della linea di azione della gravità sopportata dalle teste femorali. Questo riferimento è molto variabile in funzione dell’importanza della cifosi dorsale.

Figura 4 catena di correlazione tra i parametri angolari di M.me Duval-Beaupère

B- ALTRI STUDI

Jackson descrive un angolo morfologico PR-SI e due angoli di posizione del bacino PA e SI (fig.5):

- PR-SI o angolo di Jackson: angolo formato dal piatto sacrale e la retta che unisce il punto posteriore del piatto sacrale alle teste femorali.

Valore medio: 32° ma Jackson considera normale un valore compreso tra 30° e 35°,

- PA (angolo pelvico): angolo tra la verticale e la retta che unisce il punto posteriore del piatto sacrale alle teste femorali. Valore medio: 16°,

- SI (inclinazione sacrale): angolo formato tra il bordo posteriore del corpo della prima vertebra sacrale e la verticale. Valore medio: 51°.

Figura 5 angoli di Jackson, AFSP e STA

Troviamo due altri angoli:

- STA (sacral table angle): angolo formato dal piatto superiore della prima sacrale e il bordo posteriore di questa prima sacrale. Inizialmente proposto per descrivere il sacro nei ratti, è stato recentemente ripreso per descrivere la deformazione sacrale nel caso di spondilolistesi. Angolo che descrive la morfologia ossea del sacro. Valore medio: 102°.

- AFSP (angolo femoro-sacrale posteriore): angolo formato dalla retta che unisce il punto posteriore del piatto sacrale con il centro dell’asse bi coxofemorale e la tangente al bordo posteriore della prima sacrale. Valore medio: 67°.

Una catena di correlazione stretta è stata trovata tra i parametri morfologici (I, PR-SI e AFSP) e i parametri posizionali del bacino (PS, VP, SI e PA).

C – GLI ANGOLI DEL SACRO

Ritroviamo numerosi parametri descritti in letteratura.

Secondo A. Delmas sappiamo che la forma delle due prime vertebre sacrali condiziona la forma delle articolazioni sacroiliache. Gli studi portano dunque più spesso su queste due prime vertebre sacrali descrivendo dei parametri morfologici e posizionali.

1-Abitbol è un antropologo americano che ha studiato la morfologia del sacro nelle diverse specie animali, nell’Australopiteco e nell’uomo nel corso del suo sviluppo. Egli definisce due angoli morfologici che sono ricordati da numerosi autori (fig.6)

- L’angolo sacrale (AS): angolo formato dal piatto sacrale e la perpendicolare a una tangente al bordo anteriore delle due prime vertebre sacrali. Valore medio: 22°.

- L’angolo sacro coccigeo (ASC): angolo formato dalla retta che unisce il centro dei piatti della prima sacrale (mediana di S1) e la retta che unisce il centro dei piatti dell’ultima vertebra sacrale. Valore medio: 59°.

Figura 6 ASC angolo sacro coccigeo AS angolo sacrale PS pendenza sacrale

L’angolo sacrale è correlato agli stadi di acquisizione del cammino e raggiunge il suo valore definitivo verso i 5 anni. Il suo valore medio varia secondo gli autori da 22,7° a 38°. Se l’incidenza è grande l’angolo sacrale è piccolo.

L’angolo sacro coccigeo che definisce la curva del sacro è direttamente correlata all’incidenza: più l’incidenza è forte e più il sacro è curvato.

La morfologia del sacro contribuisce dunque, con l’intermediario dell’incidenza, a determinare le forme individuali delle curve sagittali rachidee. Questo angolo, minimo alla nascita, aumenta fino all’adolescenza. Il suo valore medio si trova tra 59,7° e 64,7°.

2 - gli altri parametri sono (fig.7):

figura 7 s1 superiore s1 inferiore mediana bordo anteriore

- S1 superiore: angolo formato dalla mediana di s1 e la perpendicolare al piatto superiore della prima sacrale. Rappresenta l’inclinazione del piatto sacrale sulla mediana. Valore medio: 19°,

- S1 inferiore: angolo formato dalla mediana di S1 e dalla perpendicolare al piatto inferiore della prima sacrale. Rappresenta l’inclinazione dello spazio s1-s2 sulla mediana di s1. Valore medio: 13°,

- Il decalage: angolo complesso da calcolare, definito da una differenza algebrica di cui vi risparmio la descrizione fastidiosa.

Secondo alcuni autori questi cinque parametri definiscono la morfologia generale del sacro. Recentemente è stato descritto un altro parametro sacrale con il quale si tende a sostituire il parametro s1 inferiore, si tratta di:

- S2 inferiore: angolo formato dalla mediana di s2 e la perpendicolare al centro del piatto inferiore di s2 (fig.8)

Figura 8 s1superiore s2 inferiore

In conclusione nella letteratura 14 angoli sono i più ricercati e si classificano in tre categorie in base a ciò che descrivono:

1- Angoli che descrivono la morfologia del bacino: IP, PR-SI, AFSP

2- Angoli che descrivono la posizione del bacino: PS, VP, PA, SI

3- Angoli che descrivono la morfologia del sacro: STA, AS, ASC, S1 SUP, S1 INF, DECALAGE e s2inf.

D- GLI ANGOLI G.D.S. DEL BACINO

Figura 9 gli angoli del bacino secondo GDS Angolo del promontorio, angolo di Sèze, angolo lombo sacrale

Godeliève Denis-Struyf ha effettuato le sue ricerche e definito altri angoli radiologici, chiamati “gli angoli G.D.S.”, perché non trovava dei valori di riferimento della posizione del sacro in rapporto alle ossa iliache, cioè l’angolo sacroiliaco. Ancora oggi nessuno studio di mia conoscenza riporta di questo angolo. Questa ricerca ha portato su una selezione di 500 lastre radiografiche del bacino prese in stazione eretta naturale dal punto di vista sagittale. I gruppi di individui testati erano divisi in funzione dell’età, del sesso e dalla presenza di dolori lombari cronici.

In più degli angoli conosciuti Godeliève Denis-Struyf ha proposto una metodologia personale per apprezzare la posizione del sacro tra le ossa iliache definendo un angolo sacroiliaco di cui ha precisato statisticamente una angolazione ideale.

Gli angoli conosciuti sono:

- Angolo di De Sèze: identico alla pendenza sacrale.

- Angolo di conformazione del promontorio: angolo formato dal piatto sacrale e la retta che unisce le due estremità anteriori della prima vertebra sacrale. Valore medio: 60°.

- Angolo di conformazione sacrale: angolo formato dalla retta che unisce il centro dei due piatti della prima vertebra sacrale (mediana) e la mediana della seconda vertebra sacrale.

Il sacro è in asse quando l’angolo è nullo. Il sacro è detto bombato in caso di angolo chiuso anteriormente “flessione di S1-S2”. Il sacro è detto arcuato in caso di angolo chiuso posteriormente “estensione di S1-S2”. (fig.10)

Figura 10 angoli di conformazione del sacro S1-S2 in asse potenziale PA, S1-S2 bombato potenziale AM, S1-S2 arcuato potenziale PM

L’angolo di De Sèze è un angolo posizionale, gli altri due sono angoli morfologici del sacro. La morfologia del sacro va a definire un posizionamento adeguato. Si trova in genere in un caso di un sacro bombato un angolo di conformazione del promontorio più grande. Il suo angolo di pendenza sacrale dovrà essere lieve in modo che il piano lombosacrale funzioni nella maniera più fisiologica.

La conformazione del promontorio e la conformazione sacrale sono indipendenti dalla bascula del bacino e danno orientamento al piatto sacrale.

La metodologia impiegata da Godeliève Denis-Struyf permette di mettere in evidenza per esempio un posizionamento specifico del sacro in rapporto alle ossa iliache o di un osso iliaco in rapporto al sacro, con la stima degli angoli di posizionamento delle ossa del bacino ognuna in rapporto alle altre.

Gli angoli G.D.S. sono: (fig. 9 e 11)

L’angolo G: angolo formato dall’incrocio di una retta passante per il centro delle due prime sacrali (linea G) con la verticale. Il centro di una vertebra sacrale è definito dalle diagonali tracciate a partire dai quattro angoli della vertebra. Questo angolo ci informa sulla posizione del sacro nello spazio indipendentemente dalle ossa iliache. Valore medio: 51°.

L’angolo D: angolo formato dall’incrocio di una retta passante per il mezzo della distanza tra i punti più anteriori delle due spine iliache anterosuperiori e il bordo più anteriore del pube (linea D) con la verticale. L’angolo D è il solo angolo che permette di apprezzare con certezza la posizioni delle ossa iliache nello spazio. Si sarebbe potuto considerare la stima della posizione relativa tra le SIPS e le SIAS ma questa è spesso falsata dalla conformazione ossea della cresta iliaca variabile da un individuo all’altro.

Questo angolo ci informa sulla posizione dell’osso iliaco nello spazio indipendentemente dal sacro. Valore medio: intorno allo 0°.

L’angolo S: angolo formato dall’incrocio delle due linee precedenti G e D. È l’angolo sacroiliaco che ci insegna la posizione relativa del sacro e delle iliache l’uno in rapporto alle altre. Valore medio: 51°.

Figura 11 Variazioni di posizione del sacro rispetto alle ossa iliache, Pinza sacroiliaca in posizione ideale PA

Variazioni di posizione delle ossa iliache rispetto al sacro

I 51° dell’angolo S corrispondono a un angolo sacro-iliaco ideale per un comfort ottimale di questa articolazione dal punto di vista legamentoso.

Godeliève Denis-Struyf non si è accontentata di questa stima statistica e ha anche studiato le variazioni di questo angolo in flessione o estensione della colonna e ha potuto così determinare un parametro che ha chiamato “l’indice di sollecitazione pelvica” che è un test di mobilità delle articolazioni sacroiliache. La descrizione di questo test dinamico non rientra nell’obbiettivo di quest’articolo. Noi lo indichiamo solo a titolo informativo.

I parametri morfologici sfuggono evidentemente all’intervento fisioterapico ma aiutano nella comprensione del terreno predisponente che è uno dei pilastri del concetto G.D.S. Al di fuori dell’influenza dei fattori genetici un sacro la cui forma è bombata avrà verosimilmente subito un’influenza preferenziale dei muscoli appartenenti alla catena antero-mediana (muscoli del perineo, piriforme).

Questa sollecitazione è in parte funzione del comportamento specifico dell’individuo che forgia le sue ossa in relazione con i suoi gesti e le sue posture. Godeliève Denis-Struyf ha cercato, per ciascuna delle sue catene muscolari, un corrispondente psico-comportamentale che una volta attivato determina con la sua dominanza un tipo posturale, gestuale e di conseguenza un tipo morfologico.

Un sacro bombato, che GDS considera come un segno in rapporto con l’AM, sarà più adeguato con un modo di funzionamento indotto da un’attitudine detta in AM perché, per soddisfare un angolo di De Sèze o di pendenza sacrale ideale, esso si dovrà presentare relativamente più verticale entro le iliache rispetto ad un sacro arcuato o neutro.

Una persona che presenta un sacro di conformazione AM e funziona preferibilmente con le catene PM (postero mediane) avrà tendenza a “orizzontalizzare” il suo sacro aumentando l’angolo della pendenza sacrale rischiando l’anterolistesi di L5 su S1 e un’instabilità dell’articolazione sacroiliaca.

Si può dire che i parametri morfologici che rivelano gli angoli di conformazione riflettono quello che Godeliève Denis-Struyf chiamava il potenziale da realizzare; gli angoli posizionali come la pendenza sacrale e gli angoli G, D e S illustrano la realizzazione attuale del soggetto e sono da mettere in relazione con il potenziale. Se il potenziale è realizzato ci saranno pochi problemi meccanici. Se il potenziale non è realizzato è qui che i problemi meccanici potrebbero apparire.

In conclusione ogni sacro è previsto per funzionare in una posizione in rapporto con la sua tipologia. Il cammino G.D.S. terapeutico o preventivo mira a ripristinare il posizionamento più adatto a questa programmazione.

I parametri posizionali sono abbordabili dall’insieme delle tecniche specifiche del metodo G.D.S.

DISCUSSIONE

M.me Duval Beaupère ha definito degli angoli radiologici del bacino dissociandone due grandi gruppi, anterversione globale del bacino con indietreggiamento relativo delle articolazioni delle anche e l’inverso con la retroversione del bacino e avanzata delle anche. Questi due posizionamenti derivano dagli spostamenti che si sono effettuati intorno alle articolazioni coxofemorali, la posizione fisiologica del bacino propria di ciascun individuo non è quindi tenuta in considerazione. Questi angoli largamente citati in letteratura sono utilizzati in medicina in chirurgia ortopedica del rachide o dell’anca e in fisioterapia classica. Questi parametri possono essere sufficienti per trattare il più grande numero di pazienti, ammesso che si possa beneficiare di una radio totale del bacino, ma restano numerosi casi che richiedono una maggiore sfumatura di osservazione per comprendere il posizionamento delle ossa del bacino.

Godeliève Denis-Struyf è andata avanti con queste sfumature sviluppando una tavolozza più grande grazie agli “angoli G.D.S.”. Quando si comincia a definire più finemente le relazioni tra il sacro e le ossa iliache, il progredire intellettuale sulle tensioni muscolari causali e reattive che si esercitano sul bacino portano delle risposte logiche che si metteranno in seguito in rapporto con l’insieme degli elementi del bilancio globale G.D.S.

I valori dell’incidenza pelvica, dell’inclinazione sacrale di Jackson e dell’angolo sacro-iliaco sono pressappoco identici (51°) mentre i reperi non sono gli stessi. Si tratta dunque senza dubbio di una coincidenza.

Per G.D.S. 51° corrisponde all’”angolo ideale” sacro-iliaco quale che sia il grado di anteversione o di retroversione globale del bacino. Questo angolo può variare contrariamente all’incidenza descritta come fissa, mentre in situazione normale il suo valore è suscettibile di piccole variazioni in ragione dell’esistenza di una certa mobilità sacroiliaca.

Sturesson mostra che al momento del passaggio da decubito supino alla posizione seduta o in piedi si produce una nutazione da 1 a 2°.

S. Champain ha messo in evidenza in certi casi di alcune variazioni dell’incidenza considerati come significativi e osservati soprattutto nei pazienti che soffrono di spondilolistesi.

Madame Duval-Beaupère ha fatto il suo studio su dei soggetti asintomatici: è la prima ragione della descrizione fissa dell’incidenza. Il bacino è considerato secondo J. Dubousset, come una grossa vertebra. Questa visione considera dunque una fissità dell’articolazione sacroiliaca. Questa visione sembra perdurare attualmente e impedisce di considerare una “certa mobilità sacroiliaca” anche se lieve; è la seconda ragione della descrizione fissa dell’incidenza.

Uno studio mostra che l’incidenza è significativamente più leggera nei bambini che negli adulti. Nessuno studio riporta di una eventuale modificazione dell’incidenza pelvica in un giovane adulto e in una persona anziana. Per G.D.S. c’è un’evoluzione con l’età dell’angolo sacro iliaco che agisce nel senso della nutazione. Questa evoluzione si spiega con la coppia di forze (peso del corpo e reazione del suolo) che si esercitano sulle ossa del bacino. Riassumendo la reazione del suolo tramite l’intermediario della coxofemorale spinge l’iliaco in retroversione e il peso del corpo che si esercita sul piatto sacrale spinge il sacro in anteversione. Ritroviamo dunque bene una nutazione sacroiliaca.

Roussoully in questi studi morfologici osserva gli stessi casi di M.me Duval-Beaupère. Trova tuttavia dei pazienti con un’inadeguatezza della pendenza sacrale in rapporto alla sua incidenza pelvica. Per esempio una incidenza debole e una pendenza sacrale forte indicante che si stratta di una situazione raramente riscontrata in rapporto con delle tensioni muscolari sottopelviche.

È qui che il metodo G.D.S. può proporre delle spiegazioni. È dissociando gli angoli dell’iliaco e del sacro che si può capire le eccezioni descritte da Roussoully: i casi di pendenza sacrale forte su un’incidenza debole assomigliano a un sacro di conformazione AM ma posizionato in PM.

In conclusione M.me Duval-Beaupère descrive l’incidenza come un angolo fisso in fine di maturità ossea con come conseguenza una immobilità dell’articolazione sacroiliaca.

G.D.S. descrive un angolo sacroiliaco con dei parametri di orientamento separati dai due ossi del bacino in rapporto alla verticale. Solo l’analisi distinta del posizionamento di uno o dell’altro delle ossa del bacino permette una visione più fine del posizionamento dell’articolazione sacroiliaca e di mettere in evidenza a difetto della mobilità, un certo grado di elasticità in seno a questa. Gli studi realizzati da G.D.S. dimostrano che le variazioni morfologiche vertebrali non sono necessariamente legate alle bascule del bacino intorno alle coxofemorali. Le variazioni angolari sacro iliache giocano un ruolo importante nella statica lombo-pelvica possono essere all’origine di algie per distensione legamentosa e provocare uno spasmo dei legamenti attivi che sono i muscoli che proteggono i legamenti della sacro iliaca dallo stiramento extrafisiologico.

Autore: François Gisclon, fisioterapista GDS 71100 Chalon-sur-Saône - Francia - membro APGDS

Traduzione: Stefania Moneta