Endometriose Mara Filomena Falavigna

MODULO I

INTRODUÇÃO

Define-se a endometriose pela presença de tecido histologicamente semelhante ao endométrio (com glândula e estroma), em outros locais do corpo, além da cavidade uterina, resultando em uma inflamação crônica. Essas implantações podem causar lesões peritoneais, aderências e cistos ovarianos, manifestando-se clinicamente com dor pélvica e infertilidade.

É mais frequentemente encontrada na porção inferior da pelve (ovários, fundo de saco anterior e posterior, ligamentos utero sacros, face posterior do utero, face posterior dos ligamentos largos, utero, tubas uterinas, colón sigmoide, apêndice e ligamentos redondo), porem, ocasionalmente, a endometriose pode ser encontrada na cavidade torácica, fígados, rins, glúteos e bexiga.

Ocorre na fase reprodutora e na pós-menopausa imediata, sugerindo uma dependência estrogênica.

MODULO II

EPIDEMILOGIA

A endometriose está presente em pelo menos 10% da população geral. A prevalência varia de acordo com a indicação cirúrgica: presente em 6% a 22% das mulheres em idade reprodutiva, submetidas à ligadura tubaria; 15% a 80% das mulheres com dor pélvica crônica; e 21% a 65% das mulheres com infertilidade.

Ocorre predominantemente em mulheres na idade reprodutiva (idade media de 28 anos ao diagnostico), mas pode ser encontrada em mulheres na pós-menopausa que recebem reposição hormonal. A raça e grupo social não interferem na prevalência da doença.

Os fatores de risco são:

- Idade

Mulheres que estão no período reprodutivo tem maior risco para desenvolvimento da endometriose, devido ao maior contato com o estrogênio.

- Estado civil

É provável a predominância de pacientes casadas com esse diagnostico, uma vez que essas pacientes procuram com maior frequência os serviços médicos, devido a questão da infertilidade.

- Antecedentes Obstétricos e Infertilidade

Pacientes nuliparas tem maior probabilidade de terem endometriose, já que ficam maior tempo expostas ao estrogênio sem o fator protecional da progesterona na gravidez.

Em relação a esterilidade, estima-se que em 30% a 50% dos casos haja uma associação com endometriose.

- Exercícios Físicos

Exercícios aeróbicos promovem uma proteção, se forem praticados precocemente e por, no mínimo, duas horas semanais. A explicação para tal seria uma diminuição dos níveis séricos de estradiol, devido a liberação de beta-endorfinas, que inibem o GnRH e, em consequência, o eixo hipotálamo-hipófise-ovário.

- Antecedentes Familiares

O risco de endometriose é sete vezes maior quando há um parente de primeiro grau com a doença. No entanto, não foi identificado nenhum padrão de herança mendeliana, postulando-se uma herança multifatorial. Além disso, a influencia dos antecedentes familiares também pode ser explicada pela similaridade no estilo de vida.

- Fatores Genéticos

Há evidencias crescentes de que a endometriose também pode ser causada por fatores genéticos, como por exemplo, a concordância em gêmeos monozigóticos e a idade semelhante de inicio dos sintomas em irmãs não gêmeas afetadas.

A ativação genética de um alelo K-ras oncogênico induz a endometriose semelhante à humana, o que reforça ainda mais a causa genética desta doença.

MODULO III

ETIOPATOGENIA

A etiologia pode ser explicada por teorias que estão organizadas em três grupos, que são:

- Grupo 1 (transporte)

Inclui a teoria do transplante do endométrio; teoria da menstruação retrógrada; e teoria da disseminação do endométrio por transplante mecânico iatrogênico e por disseminação hemática e linfática.

A teoria do transplante direto explica o desenvolvimento de endometriose e episiotomia, em cicatriz de cesariana e em outras cicatrizes cirúrgicas.

A menstruação retrógada pode explicar a endometriose de estruturas pélvicas, por meio das tubas uterinas. Porem, nem todas as mulheres com menstruação retrógrada desenvolvem endometriose, o que sugere que o sistema imune possa estar alterado nas que desenvolverem.

É possível que haja uma redução da eliminação imunológica (pelas células NK e macrófagos) de células endometriais da cavidade pélvica. No entanto, o fator imunológico ainda é controverso, uma vez que células endometriais na cavidade peritoneal formam um tecido próprio da mulher, não justificando um ataque pelas células imunológicas.

A rara endometriose extra pélvica (1-2% dos casos) pode resultar da disseminação vascular ou linfática de células do endométrio para áreas ginecológicas (vulva, vagina, colo) e não ginecológicas (intestino, pulmões, cavidade pleural, linfonodos, nervos, encéfalo).

- Grupo 2 (desenvolvimento in situ)

Engloba a extensão direta através do miométrio; a teoria da Metaplasia celômica; e a teoria da indução que propõe a possibilidade de um fator bioquímico endógeno induzir a transformação de células peritoneais indiferenciadas em tecido endometrial.

- Grupo 3

É uma combinação do grupo 1 e 2, levando a formação do endométrio em locais anômalos.

Além disso, evidencias significativas indicam que a endometriose esta associada a um estado de inflamação peritoneal subclínica, sendo caracterizada por um aumento de volume liquido peritoneal e um aumento da concentração de leucócitos (macrófagos), citocinas inflamatórias, fatores de crescimento e substancias ativadoras de angiogênese no liquido peritoneal.

A maior ativação de macrófagos peritoneais pode explicar a infertilidade de mulheres com endometriose, uma vez que os macrófagos reduzem a motilidade dos espermatozoides e aumentam sua fagocitose. Além disso, o fator de necrose tumoral (citocina inflamatória) facilita a implantação pélvica do endométrio ectópico.

MODULO IV

QUADRO CLINICO

As principais manifestações clinicas são: dismenorreia; dispareunia; disquesia; dor pélvica crônica (por mais de seis meses); infertilidade; hematúria; sangramento retal; e presença de massa pélvica em mulheres na fase reprodutiva, tanto de forma isolada, como em associações.

DISMENORREIA

A dismenorreia é sugestiva de endometriose, principalmente quando começa após anos de menstruação sem dor. Caracteriza-se por uma dor hipogástrica, de distribuição bilateral, que principia antes do inicio do sangramento e continua durante todo o fluxo menstrual, em cólica, com ou sem irradiações. Possui um padrão de agravamento progressivo e de intensidade forte.

Esse sintoma pode ser explicado ou pela presença de prostaglandinas endometriais que causam isquemia do miométrio ou por contrações uterinas fortes, que tentam vencer alguma obstrução do fluxo, aumentando, assim, a propensão a menstruação retrograda.

DOR PELVICA

A dor pélvica, diferente de dismenorreia, refere-se a uma dor em baixo ventre, podendo ser de inicio recente ou crônica (persistente por mais de seis meses), cíclica ou não, de localização uni ou bilateral, restrita a uma região ou difusa, tendendo a se agravar na fase pré-menstrual e causar uma sensibilidade residual pós-menstruação.

Esse sintoma tem sido associado com a forma infiltrativa da doença (implantes com profundidade acima de 5 mm). Dependendo da localização da endometriose, pode irradiar-se para a coxa (ovariana), períneo (retal) ou região sacral (ligamentos utero-sacros). Não há correlação entre a intensidade da dor com a extensão da endometriose.

Os mecanismos responsáveis por essa dor incluem inflamação peritoneal local, infiltração profunda com lesão tecidual, pressão, aderências, envolvimento neural, espessamento fibrótico, produção aumentada de prostaglandinas, fatores psicológicos e acumulo de sangue menstrual.

INFERTILIDADE/SUBFERTILIDADE

Acontece quando a endometriose moderada ou grave atinge os ovários, causando aderências que bloqueiam a motilidade no segmento tubo-ovariano e a captação do ovulo. Além disso, anormalidades endócrinas também podem explicar esse quadro, como anovulação, desenvolvimento anormal do folículo, alteração dos padrões de pico do hormônio luteinizante (LH), spotting pré-menstrual, galactorreia e hiperprolactinemia.

DISPAURENIA

A dispareunia profunda é referida como uma dor localizada no interior da pelve durante o coito e é diferente da dor ou desconforto no introito vaginal durante a penetração vaginal. Provocada pela tração ou estiramento de fibras nervosas de cicatrizes ou pela pressão direta dos nódulos de endometriose entre o tecido fibroso. A dispareunia profunda esta associada com a presença de doença no fundo de saco, infiltração vaginal e nos ligamentos utero sacros.

ENDOMETRIOSE EXTRAPELVICA

O quadro de endometriose extra-pélvica quando não assintomático, deve ser suspeitado quando houver presença de sintomas (hemoptise menstrual, dor torácica, cefaleias e convulsões perimenstruais) em órgãos distantes da pelve. E a presença de massa palpável fora da pelve de padrão cíclico é sinal sugestivo de endometriose extra-pélvica. Exemplos de lugares acometidos são: o trato intestinal (disquesia), trato urinário (disúria) e pulmão (pneumotórax).

A disquesia é uma dor hipogástrica ou na região lombossacral, ou ainda, um desconforto pélvico associado ao ato de defecar. Ocorre na fase menstrual e é observada na doença com infiltração vaginal, septo retovaginal e reto. Além da disquesia, pode haver na fase menstrual sensação de inchaço ou distensão abdominal difusa, diarreia ou tenesmo.

A disúria é um desconforto ou dor hipogástrica no ato da micção, com ou sem irradiação, na fase menstrual, que pode estar acompanhada de hematúria. É associada com doença infiltrativa da bexiga.

Além disso, as mulheres podem ter sintomas não ginecológicos, tais como; fadiga intensa, menor resistência a infecções e alergias.

MODULO V

DIAGNOSTICO

O diagnostico definitivo e conclusivo da endometriose é o cirúrgico, porem a suspeita clinica é também muito importante, pois com ela pode-se reconhecer precocemente a doença, impedindo a progressão da mesma. Os tópicos importantes na avaliação são:

- Sintomas

Alguns casos de endometriose podem ser assintomáticos, porem na presença de sintomas sugestivos, como dor pélvica crônica, dificuldade de engravidar, presença de massa pélvica, dismenorreia ou dispareunia, é recomendável uma investigação aprofundada.

Sintomas gastrointestinais podem estar associados a endometriose, como: dor, náuseas, vomito, saciedade precoce, edema, distensão abdominal e alteração dos hábitos intestinais.

Deve-se fazer o diagnostico diferencial com síndrome do intestino irritável, doença inflamatória pélvica; cistite; neoplasias; aderências e outras.

- Historia menstrual

Avaliação de menarca precoce (antes dos 11 anos), polimenorreia (ciclos curtos com intervalo menor que 25 dias) e metrorragia (duração do fluxo maior que sete dias ou fluxos muito intensos). A polimenorreia e metrorragia podem estar associadas a uma maior incidência de menstruação retrograda.

- Historia reprodutiva

Paridade (nuliparidade é um fator de risco), infertilidade e contracepção. O anticoncepcional hormonal protege, porque suprime a ovulação e diminui o fluxo menstrual, reduzindo a quantidade de menstruação retrograda e a mutação monoclonal, que é a hipótese etiológica da metaplasia celômica.

- Historia familiar

Mulheres que tem uma parente de primeiro grau com endometriose tem risco cinco vezes maior de ter a doença.

- Hábitos de vida

Cafeína e álcool aumentam os níveis de estrogênio ativo, aumentando o índice de endometriose, enquanto a pratica de exercícios aeróbicos é um fator de proteção.

- Exame ginecológico

Inspeção e palpação abdominais ajudam a pesquisar endometriose superficial (em cicatrizes umbilicais, pos cesarianas e nas episiotomia), podendo-se notar uma hipersensibilidade e uma tumefação da área acometida, principalmente na fase menstrual.

DIAGNOSTICO LABORATORIAL

Pode ser feito por meio do marcador bioquímico CA-125, que é um antígeno da superfície celular expresso nos tecidos originados do epitélio celômico, que são: endométrio, endocervice, tubas uterinas, peritônio, pleura e pericárdio.

Mulheres com endometriose moderada e grave (estágios III e IV, respectivamente) possuem concentrações séricas aumentadas de CA-125 (acima de 35 UI/mL). Porem mulheres com endometriose peritoneal mínima ou leve não possuem aumento significativo deste marcador.

É recomendável dosa-lo nos três primeiros dias do ciclo menstrual, pois sua sensibilidade aumenta.

DIAGNOSTICO POR IMAGEM

A ultrassonografia transvaginal (USTV) e a ressonância nuclear magnética (RNM) são os principais exames utilizados para auxiliar na detecção da endometriose e realizar o estadiamento.

DIAGNOSTICO CIRURGICO

O padrão ouro para o diagnostico de endometriose é a Videolaparoscopia com inspeção direta da cavidade e visualização dos implantes, sendo ideal a confirmação histológica. Porem, a histologia negativa não exclui o diagnostico.

O estadiamento da endometriose, segundo a Sociedade Americana de medicina Reprodutiva, considera o tamanho, profundidade, localização dos implantes endometrióticos e a gravidade das aderências. Classifica a doença em quatro estágios:

- Estagio 1 (doença mínima): implantes isolados e sem aderências significativas;

- Estagio 2 (doença leve): implantes superficiais com menos de 5 cm, sem aderências significativas;

- Estagio 3 (doença moderada): múltiplos implantes, aderências peritubárias e periovarianas evidentes;

- Estagio 4 (doença grave): múltiplos implantes superficiais e profundos, incluindo endometriomas, aderências densas e firmes.

MODULO VI

TRATAMENTO

O tratamento de escolha é individualizado e depende de alguns fatores, como: gravidade dos sintomas; extensão e localização da doença; desejo de engravidar, e idade da paciente.

Existem muitas opções de tratamento para endometrioses, como: conduta expectante; analgesia com anti-inflamatórios não esteroidais; contraceptivos orais; progestagênios; danazol; análogos de GnRH; tratamento cirúrgico (laparotomia ou videolaparoscopia); e combinação do tratamento medicamentoso com cirúrgico.

A conduta expectante é recomendada em mulheres na pós-menopausa, pois, com a ausência de estimulação hormonal pelos ovários, há supressão da doença.

Os tratamentos medicamentosos e cirúrgicos são individualizados (dependem da queixa principal da paciente) e recomendados para mulheres com sintomas mais importantes.

Bibliografia:

ALVARENGA CALIL, M. et al. Guia Pratico de Saúde da Mulher – São Paulo (SP): Martinari, 2016.

Credits:

Created with images by Trensurb - "Campanha feminista no combate a Endometriose"

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