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La Psychiatrie publique souffre Plusieurs organisations ont manifesté ce mardi à Paris. Les professionnels dénoncent le manque de moyens. Malades et familles critiquent aussi le système.

« La psychiatrie est-elle un sport de combat ? » Clin d’œil à Bourdieu, le titre des prochaines Journées du Vinatier (en juin) témoigne du malaise qui s’amplifie dans la discipline. « Oui, c’est devenu un sport de combat », répondent les Drs Blandine Perrin et Jean-Pierre Salvarelli, présidente et vice-président de la Commission médicale d’établissement (CME) du Centre hospitalier du Vinatier à Bron. Membres du Syndicat des psychiatres des hôpitaux, ils seront en grève ce mardi, tandis qu’une manifestation se déroulera à Paris à l’appel de plusieurs collectifs.

« Cela fait quinze ans qu’on demande une loi. Et à chaque réforme de la santé, on nous met de côté », soupire le Dr Salvarelli. La plupart des organisations estiment que la discipline est encore une fois le parent pauvre du projet “Ma Santé 2022” de la ministre de la Santé. « J’avais des espoirs quand j’ai entendu que la psychiatrie et les personnes âgées seraient prioritaires, mais je ne vois pas arriver grand-chose pour la psycho-gériatrie ! », constate le Blandine Perrin. Fin 2018, Agnès Buzyn a débloqué 50 M€ pour la psychiatrie. « Faites le ratio pour le Vinatier dont le budget est de 185 M€ », grimace le Dr Salvarelli. L’hôpital de Bron a reçu 800 000 €, qui serviront à combler le déficit de 2018. « Surtout, la ministre a dit que cette somme était pérenne, alors qu’on nous annonce ici qu’elle ne l’est pas, poursuit Jean-Pierre Salvarelli. Il y a un moment où on n’y arrive plus. Il faut nous dire quels sacrifices faire ? »

Début 2017, face à un plan d’économie de 3,5M€, 166 des 190 psychiatres du Vinatier avaient déjà lancé un appel pour dénoncer « la tyrannie des économies comptables ». La CME s’oppose aujourd’hui à un nouveau plan d’économies de 10 M€ pour les cinq prochaines années (lire par ailleurs).

« On nous oppose toujours que, si on augmentait l’ambulatoire, on soignerait mieux, mais au Vinatier, 87 % des adultes et plus de 95 % des enfants et adolescents sont soignés en ambulatoire. Seuls 10 à 15 % des 27 000 patients passent par l’hospitalisation », souligne le Dr Perrin.

Rendre plus lisible le système

Alors que, pour la ministre, les difficultés de la psychiatrie ne se limitent pas à « un problème budgétaire » et que patients et familles appellent aussi à des changements profonds, les psychiatres se défendent de tout immobilisme. Contre le manque de lisibilité du système, le futur projet médical du Vinatier – qui sera bouclé dans quelques jours – prévoit une plateforme d’accueil pour centraliser les demandes. « La régulation des urgences reçoit beaucoup de demandes de conseils. Il y a une banalisation du recours aux soins psychiques. Notre projet va aussi développer les soins les plus efficients comme la réhabilitation, l’éducation thérapeutique. Nous voulons répondre de manière plus rapide, fluidifier les parcours. Nous sommes tout à fait d’accord pour changer des choses, mais l’hospitalisation reste incontournable et n’est pas une inadéquation », explique la présidente de la CME.

"certains profitent de cette crise pour remettre en question le secteur"

Mais le Dr Salvarelli regrette que « certains profitent de cette crise pour remettre en question le secteur. Or, si on arrive à assurer des soins sur tout le territoire, si en France on a réussi à passer de 1 à 2 millions de patients pris en charge en 20 ans, à raison d’une augmentation de 2 à 5 % par an, c’est bien parce que le secteur a fonctionné. Aujourd’hui, on est plus dans le problème de gérer la réussite du secteur – dont s’inspire d’ailleurs la médecine générale – qu’autre chose. »

« L’hôpital du Vinatier s’est endetté au-delà du raisonnable »

Ambiance de veillée d’armes au Vinatier. La présentation d’un plan d’économies de 10 M€ sur les 5 ans à venir a réveillé la colère des médecins - ils ont voté contre le 3 décembre - et des syndicats - la CGT organise une assemblée générale ce mardi.

Arrivé en septembre 2017, le directeur Pascal Mariotti justifie cette mesure : « Depuis 2014, la situation financière était présentée de manière plus favorable qu’elle ne l’était. » Selon lui, elle était faussée par un problème de reprise de crédits ; les crédits versés pour la restructuration dans le cadre du plan Hôpital 2012 (104M€ dont 60 % financés par l’État). Après « correction des écritures comptables », un déficit de 800 000 € apparaît pour 2017. Il est estimé à 2M€ pour 2018. « Ensuite, si rien n’est fait, ça plonge très vite », assure le directeur. Pour arriver a minima à -10M€ en 2023. Si « l’établissement tient ses dépenses », les recettes baissent notamment parce que l’ONDAM (Objectif national de dépenses de l’assurance maladie) est limité à +2,5 % et que les produits exceptionnels ont disparu, le Vinatier ayant vendu tout ce qu’il avait à vendre.

Dune façon générale, l’actuel directeur met en cause la politique patrimoniale précédente avec des charges locatives trop lourdes pour les structures extra-hospitalières situées en ville (+1,6 % en 2017-2018 malgré des regroupements de sites). Mais c’est surtout l’investissement qu‘il pointe du doigt. « L’établissement s’est endetté au-delà du raisonnable alors qu’il n’avait pas de projet médical donc pas de cap indiquant où il allait », déplore-t-il, en précisant : « Je n’incrimine personne. C’est une responsabilité collective. » Des propos mal vécus par le Dr Jean-Pierre Salvarelli, vice-président de la CME : « Nous sommes quand même le 2e hôpital psychiatrique en France. »

Pascal Mariotti entend préserver l’extra-hospitalier « sans principe d’économie sur le personnel » pour porter l’effort sur la réorganisation du site d’hospitalisation. Cela passera par la fermeture d’unités. « Mais je ne sais pas combien aujourd’hui », assure-t-il, tout comme il balaie le chiffre de 250 postes supprimés annoncés par les syndicats. « Personne n’est capable de le chiffrer pour le moment. » Il évoque des baisses d’effectifs dans les fonctions logistiques, techniques et administratives et des non-remplacements de départs à la retraite sur des postes soignants. Côté recettes, il s’agira d’aller chercher des financements de l’État sur des projets comme l’innovation sur les organisations et le développement de la prévention mais aussi de facturer aux autres hôpitaux certaines spécialités comme la stimulation magnétique transcrânienne à l’instar des hôpitaux généraux comme les HCL.

Pascal Mariotti est directeur de l'hôpital Vinatier depuis septembre 2017.

« La France est au niveau de la Bulgarie ! »

« Pour la prise en charge précoce et adaptée des troubles, la France est au niveau de la Bulgarie ! », déplore Olivier Paul, président de l’Unafam 69 (Union nationale des amis et familles des malades psychiques) en citant l’exemple de son fils. « SOS Médecins a repéré des signes précurseurs de la schizophrénie. Deux ans plus tard, il a décompensé et passé la moitié de ces dix dernières années à l’hôpital. S’il avait été signalé, comme dans les pays anglo-saxons, cela n’aurait pas été le cas, car on sait désormais que la prise en charge précoce fait baisser la sévérité et la chronicité des troubles. Aujourd’hui, c’est comme si on vous disait : vous avez un cancer, revenez nous voir dans cinq ans ! »

"Ce qui est fait actuellement est cosmétique"

« La France n’a pas encore fait sa mutation. Les plans santé mentale ont été des échecs. Mais il y a de vraies raisons d’espérer », constatent les représentants des familles. Ils souhaitent que les pratiques actuelles orientées autour du rétablissement – dans lesquelles le Rhône a été précurseur avec le Dr Franck au Vinatier – bénéficient à tous et pas seulement à une minorité. « C’est comme cet hôpital qui met en avant son groupe d’éducation thérapeutique… qui se réunit deux fois par an ! Ce qui est fait actuellement est cosmétique. Le niveau de transformation est sans rapport avec le niveau d’enjeux. Il faut que l’organisation et les pratiques changent. Si on a qu’une demi-transformation, cela ne marchera pas », estime Olivier Paul, conscient que cela « peut heurter des soignants ».

"On n’a même pas eu l’idée de demander à un patient de témoigner"

Pour l’Unafam, il faut aussi mettre en place une « aide aux aidants », car « la famille a le même niveau d’aide que les médicaments », et donner la parole aux patients.

« On entend encore des psychiatres dire : vous vous rendez compte, ils vont dire n’importe quoi ! Représentante des usagers, je suis dans un groupe sur l’isolement et la contention où l’on n’a même pas eu l’idée de demander à un patient ayant connu cela de venir témoigner », regrette Aleth Henry, vice-présidente de l’Unafam 69. « Il faut un changement des représentations ; ça commence à bouger mais il y a du boulot ! », conclut Olivier Paul.

Olivier Paul, président de l’Union nationale des amis et familles des malades psychiques et Aleth Henry, vice-présidente.

A 51 ans, elle a été hospitalisée pour dépression

Quinquagénaire, d’un milieu plutôt CSP +, Dominique (1) souffre de dépression : « J’ai été hospitalisée en août 2017 à la clinique de Meyzieu. En janvier 2018, j’ai fait une décompensation. La clinique m’a mise sur liste d’attente. J’étais d’accord avec mon médecin traitant pour être hospitalisée et suivre le circuit du secteur en allant au Vinatier. Je suis entrée aux urgences à 16 heures, je n’ai vu un médecin qu’à 21 heures.

"Je suis restée là une dizaine de jours avant d’aller dans le service de mon secteur, où j’ai vu un 4e psychiatre"

Autour de moi, des gens criaient. J’en ai fait des cauchemars. J’ai passé la nuit dans une chambre à trois avec une dame qui chantait, délirait. Le lendemain, j’ai eu une chambre individuelle dans l’unité d’hospitalisation de courte durée. C’était mieux, mais un adolescent hurlait et était violent avec l’infirmier. Je me souviendrai toute ma vie de son visage ! Je suis restée là une dizaine de jours avant d’aller dans le service de mon secteur, où j’ai vu un 4e psychiatre. C’est impossible de faire confiance à quatre médecins différents. J’ai eu l’impression d’être un paquet. Je reste marquée par la solitude et l’ennui. Je n’ai eu qu’une seule activité musique en 20 jours. […] J’avais peur de la violence. On voit des gens en pyjama qui crachent, d‘autres à quatre pattes. À la cantine, on doit manger ensemble. Certains pètent, rotent, bavent ! Je pense que les médecins ne se rendent pas compte. […] Je ne comprends pas pourquoi on est répartis par secteur et pas par maladie ? […] J’ai vu des malades en souffrance aussi du système. Tous se sentaient délaissés. »

« Certains infirmiers n’étaient pas sympas, ne s’occupaient pas de nous sauf pour nous donner les médicaments. L’hospitalisation n’a de sens que si on est bien cadré, sinon on reste chez soi ! J’ai trouvé quelques infirmières formidables, à l’écoute mais j’ai un sentiment global d’abandon. On se sent très seule en psychiatrie. Tout n’est pas négatif parce que le médecin était très bien et que le traitement a permis d’enrayer ma dépression quand je suis revenue à la maison mais aujourd’hui, je mets tout en place pour ne pas retourner au Vinatier. Les gens déprimés comme moi, on essaie de faire autre chose, sauf ceux qui n’ont pas d’argent. La psychiatrie est très en retard en France. Pourquoi ne lui donne-t-on pas les moyens ? »

(1) Prénom d’emprunt

« Le soin s’est déshumanisé »

Dominique Sanlaville, infirmier retraité

Dominique Sanlaville a commencé à travailler comme infirmier de secteur psychiatrique, en 1977. « Il fallait lutter contre l’enfermement, et surtout, humaniser les soins », explique-t-il dans un livre de réflexions sur l’évolution de la discipline (1). « L’hôpital public défendait alors une qualité de soin », estime l’infirmier pour qui la dégradation a débuté en 1992 avec la fin de la spécificité du diplôme : « Le médical a pris le dessus. Le soin s’est déshumanisé. On a des traitements pour faire disparaître les symptômes, mais ça ne soigne pas les causes. La maladie mentale est une maladie de la relation, qui se soigne par la relation. »

"L’hôpital, c’est une machine qui broie aussi bien les soignants que les malades"

Il déplore que, depuis les années 2000, « nos administratifs ont conquis le pouvoir à l’hôpital », et que la hiérarchie se soit imposée au travers d’un « management par la crainte et le harcèlement ». « L’hôpital, c’est une machine qui broie aussi bien les soignants que les malades. Et les soignants maltraités ne peuvent que maltraiter leurs patients », estime Dominique Sanlaville. Pour lui, « la peur a envahi l’hôpital : nous avions des malades qui faisaient peur, mais nous avions les chambres de force pour les calmer. Maintenant, dans tous les services, on a des gens attachés. Et c’est quand vous les laissez attachés qu’ils deviennent dangereux. »

(1) Retrouver le sens du soin en psychiatrie. Quelques malades bien difficiles. Chronique sociale, 12,90 €

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