L'insorgenza della spalla degenerativa dal punto di vista delle catene GDS è quanto intendiamo spiegare in questo articolo e lo faremo analizzando la corretta azione delle varie catene miofasciali sull'articolazione scapolo-omerale, e le diverse disfunzioni che si possono riscontrare su questo cingolo a causa di un cattivo equilibrio tra le catene e le conseguenti riflessioni.

Spalla degenerativa e fattori di insorgenza

Quella che in passato veniva definita "periatrite scapolo-omerale", e che oggi viene definita come "spalla degenerativa", è causata da un conflitto sub acromiale tra cuffia dei rotatori, capo lungo del bicipite e arco coraco-acromiale (acromion, coracoide, leg. coraco-acromiale, articolazione acromion-claveare).

Nel 1972 il Dr. Charles Neer (Ortopedico americano) ha reso popolare il concetto di sindrome da conflitto, dando la seguente definizione:

“…Impingement on the tendinous portion of the rotator cuff by the coraco-acromial ligament and the anterior third of the acromion is responsible for a characteristic syndrome of disability of the shoulder…” Rif. NEER 1972

Si tratta di una patologia caratterizzata da una condizione infiammatoria che coinvolge i tessuti di natura fibrosa che circondano l’articolazione: tendini, borse sierose e tessuto connettivo. Le borse sierose talvolta diventano gonfie e infiammate, talvolta invece l’infiammazione può interessare, ad esempio, anche un singolo muscolo del complesso della cuffia dei rotatori.

E’ tuttavia opportuno precisare che parliamo di un complesso articolare che lavora all’unisono e che quindi anche se la “periartrite" all’origine poteva essere stata causata “dall’alterazione” di un singolo muscolo, successivamente tende ad interessare l’intero complesso muscolo-legamentoso.

L’esordio della spalla degenerativa può essere lento e progressivo e comunque manifestarsi in forma acuta, subacuta o cronica fino all’instaurarsi di un quadro caratteristico di dolore e di limitazione funzionale.

L’insorgenza di questa condizione patologica è determinata da alcuni fattori che vengono classificati in primari (a loro volta suddivisi in intrinseci ed estrinseci) e secondari.

Tra i fattori primari intrinseci troviamo:

- Il fattore degenerativo, rappresentato dalla tendinopatia degenerativa, principale fattore eziologico della sindrome da contatto;

- Il fattore vascolare, rappresentato dall’ipovascolarizzazione, dovuta ad uno schiacciamento delle strutture;

- Il fattore meccanico (microtraumi), rappresentato dal contatto diretto del SS (sovraspinato) e CLB (capo lungo bicipite) contro l’arco CA (coraco acromiale) con conseguente possibilità di infiammazioni (borsite, tendinite), fibrosi (tendinosi) ed usura (lesione parziale o completa). (Rif. Uhthoff 1988, Burns 1993, Mc Cann 1994)

I tre fattori sopra descritti possono essere considerati uno consequenziale all’altro e possiamo riassumerli in questo breve schema:

Degenerazione età-correlata -- microtrauma ripetuto -- fattori vascolari

=

alterazioni strutturali (tendinite, tendinosi, lesione parziale o completa) ➡️ alterazione cinematica G-O (Gleno - Omerale) ➡️conflitto

Tra i fattori primari estrinseci, con riduzione dello spazio subacrominale, troviamo:

- Morfologia acromiale;

- Osteofitosi acromion-claveare;

- Os (Outlet Sindrome) acromiale;

- Esiti frattura trochite, acromion;

- Erosione concentrica glenoide (artrosi Gleno Omerale).

Fattori Secondari

- alterazioni capsulari gleno-omerali

- Instabilità

- microinstabilità

- Retrazione della capsula posteriore

Andiamo ora ad analizzare la spalla dal punto di vista del GDS.

L’articolazione Scapolo-Omerale è una delle articolazioni più complesse del corpo umano. Dal punto di vista delle catene GDS è un crocevia, un punto di incontro di tutte le catene, provenienti dal tronco, dal collo e dall’arto superiore.

Questa articolazione è quindi sottoposta alla tensione di tutte le catene ed ognuna di esse ha un ruolo fisiologico per il suo corretto mantenimento, che viene compromesso quando una o più catene vanno in eccesso, portando quindi a delle disfunzioni.

Vediamo meglio quali sono le catene e quale è il loro ruolo fisiologico a livello del cingolo scapolo-omerale.

Catena Antero Laterale (AL)

La catena AL tende a portare l’omero in intrarotazione ed adduzione con il compito, tramite il gran dorsale, di tenere il cingolo scapolare ancorato al bacino, ed impedire al trapezio superiore di PL di portare eccessivamente in alto la spalla.

Catena Postero Laterale (PL)

La catena PL crea una leggera abduzione e rotazione esterna dell’omero, indispensabile ad arginare un impatto precoce della testa omerale all’interno della cavità cotiloidea, creando quindi un CIR corretto nel timing di attivazione di questa articolazione.

Catena Antero Mediana (AM)

La catena AM si occupa del mantenimento della corretta posizione del cingolo scapolare, mantenendo la fisiologica cifosi scapolare, 15° circa in avanti rispetto un piano frontale.

Catena Postero Mediana (PM)

La catena PM ruota l’omero lateralmente, controbilanciando l’azione muscolare dell’AM e dell’AL (intrarotatori), tramite i muscoli infra-spinoso e piccolo rotondo, e grazie a questo gioco di coppie coaptano l’articolazione scapolo-omerale.

Catena Postero Anteriore Antero Posteriore

La catena PAAP mantiene l’omero nella posizione corretta evitando una sua discesa, rinforzando il ruolo della pressione negativa intracapsulare, di fatto provoca una risalita dell’omero favorendo un’impatto tra trochite ed omero.

Quando l'equilibrio tra le catene miofasciali subisce delle variazioni si possono instaurare delle problematiche che vanno ad incidere sulla cinematica delle articolazioni della spalla, con l’insorgere di danni secondari (i fattori intrinseci precedentemente descritti) che possono essere tutti collegati tra di loro e dovuti appunto ad uno scorretto posizionamento dell’articolazione determinato dagli squilibri miofasciali con conseguente dinamica alterata fino a sfociare nel tempo in una spalla degenerativa.

Vediamo meglio in che modo ogni singola catena può compromettere l’equilibrio statico dell’articolazione.

Azione della catena Antero-Laterale (AL) sul cingolo scapolare.

In un contesto AL in eccesso, le componenti di adduzione e di rotazione interna prevalgono ed in più abbiamo una risalita dell’omero tramite il muscolo coraco-brachiale, capo lungo del bicipite, i fasci anteriori del deltoide e i fasci clavicolari del gran pettorale, che favoriscono una forma di periartrite scapolo-omerale, risultante dal fermo del trochite sotto la volta acromiale durante i movimenti di elevazione anteriore e soprattutto laterale del braccio (fig. 75 a).

La risalita dell’omero sotto la volta acromiale è visibile radiologicamente. Il bordo inferiore del collo omerale non è più allineato con il bordo ascellare della scapola e ciò porta ad una compressione sotto-acromiale in cui i tendini del sovraspinoso ne sono ancora una volta le vittime.

Quanto sopra descritto fa riferimento alla rottura della cintura omo-omerale ed, in questo caso, l’omero va verso l’alto (fig. 75 b).

Quando parliamo della AL al cingolo scapolare dobbiamo anche tenere in considerazione il ruolo della PL; queste due catene si suddividono l’articolazione in un gioco di azione/reazione, collaborazione/competizione.

Azione della PL sul cingolo scapolare e la sua interazione con la catena AL.

Nella figura 13 è illustrata una situazione di equilibrio tra AL e PL a livello dell’articolazione scapolo-omerale.

Come si evince dall’immagine le fibre medie del deltoide di PL sono tese dall’acromion al terzo medio dell’omero a livello della

V deltoidea (o tuberosità deltoidea); sono abduttrici dell’omero che sospendono alla scapola.

Il sovraspinoso di PL è teso dai due terzi medi della fossa sovra spinosa fino al bordo superiore del trochite dell’omero; è un coaptatore dell’articolazione scapolo-omerale e controlla l’ascensione dell’omero tanto quanto la sua discesa.

È complementare al deltoide medio in quanto si oppone all’ascesa della testa omerale sotto la volta acromiale all’inizio dell’abduzione dell’omero; è anche sinergico al gran dorsale di AL, la cui impronta utile è appunto quella di mantenere l’omero “in appoggio” sul bacino.

La figura 13b illustra il caso frequente di una dissociazione scapolo-omerale.

Le fibre iliache del gran dorsale di AL abbassano esageratamente l’omero mentre il trapezio superiore di PL solleva la scapola.

Il sovraspinoso, disteso, ne soffre; questo può portare dalla tendinite alla calcificazione, fino alla rottura.

Troviamo quindi ancora i fattori intrinseci descritti ma con una competizione tra AL e PL.

La figura 72 c illustra il processo di destrutturazione possibile a partire da un caso frequente di eccesso di PL sinistra al bacino.

La tensione PL sinistra, che si esprime con una sciatalgia cronica (1), può propagarsi nell’AL destra attraverso il gran dorsale e favorire una “periartrite” scapolo omerale destra (2); la tensione può quindi vincere gli elementi miofasciali dell’arto superiore destro (3), la regione cervicale destra (4) ed infine sinistra.

Notiamo che il gran dorsale è una via di passaggio della tensione usata molto spesso nei processi di destrutturazione del corpo.

Azione di un eccesso di Antero-Mediana (AM)

Quando il deltoide anteriore si retrae, adduce e fa risalire l’omero nella sua volta acromiale.

La figura a illustra i giusti punti fissi dell’AM e dell’AL a livello della spalla e particolarmente di un deltoide fisiologico.

Nella figura b, l’eccesso di tensione dell’AL si materializza con un lavoro in corda d’arco dei diversi muscoli di AM e di AL in cui il deltoide anteriore la trasmette al medio.

È da constatare che, nel contesto di una AL in eccesso, le componenti di adduzione e di rotazione mediale si accompagnano ad una ascensione dell’omero sotto la volta acromiale.

Il terapeuta tende ad utilizzare la contro-postura, ovvero una rotazione laterale dell’omero, per correggere questo eccesso di rotazione mediale.

Il problema è di fatto molto più complesso: se ci si basa sull’idea primaria che un eccesso di tensione nelle catene antero- laterali, catene di protezione, è spesso dovuta ad una carenza di AM, possiamo facilmente capire che si rischia di indebolire ancora di più questa AM e, di conseguenza, di attivare la reattività di AL. Dobbiamo, al contrario, nutrire questa AM nel corpo per eliminare l’eccesso di AL.

Azione della catena Postero-Mediana (PM)

Come precedentemente illustrato la coaptazione scapolo-omerale risulta dall’antagonismo complementare tra AM e AL da una parte, e PM dall’altra parte.

Il grande pettorale AM favorisce la rotazione mediale dell’omero, la scapola non è sul piano frontale ma obliqua in avanti avvolgendosi sulla gabbia toracica affinché la glena guardi più in avanti che lateralmente.

Perché la testa omerale sia ben piazzata deve presentare un certo grado di rotazione mediale, i rotatori mediali (AL e AM) devono dunque prevalere sui rotatori laterali (PM).

Quando c’è una tensione eccessiva della PM a livello scapolo-omerale il muscolo infraspinoso e piccolo rotondo fissano l’omero in rotazione laterale, favorendo la lussazione per via anteriore della testa omerale.

Ricordiamo anche l’importanza del capo lungo del bicipite, il cui tendine ha dei rapporti con l’articolazione scapolo-omerale e che si comporta come un vero e proprio legamento attivo della parte anteriore della capsula articolare e in questa condizione, nel tentativo di riposizionare la testa omerale in buona posizione, il lungo bicipite si sublussa dal suo solco.

Questa condizione costituisce un terreno predisponente per una forma di spalla degenerativa e può portare anche alla rottura del tendine del capo lungo del bicipite.

Azione della catena Postero Anteriore - Antero-Posteriore (PA-AP)

Il muscolo coraco-brachiale e la porzione breve del bicipite brachiale prolungano la catena AP a livello del braccio; la loro inserzione superiore è, tramite un

tendine comune, sull’apofisi coracoide all’esterno rispetto a quella del piccolo pettorale.

Il coraco-brachiale si porta in basso ed in fuori per andare a fissarsi un po' al di sopra della metà della faccia mediale dell’omero; questo muscolo è, nella maggior parte dei casi, attraversato dal nervo muscolo-cutaneo, che può portare delle parestesie alla faccia laterale del gomito e dell’avambraccio.

Il capo corto del bicipite di AP e il capo lungo di AL sono prima separati per poi unirsi a formare un muscolo unico (fig. 81 b), tale particolarità consente di comprendere la ragione per cui l’AP è spesso reclutata da un AL che obbliga a prendere punto fisso in basso.

L’accordage (tecnica ad esclusivo appannaggio del GDS) delle due porzioni del bicipite, una in rapporto all’altra, è particolarmente indicata.

Il corano-brachiale ed il capo corto del bicipite contribuiscono a sospendere l’omero all’apofisi coracoidea; in caso di retrazione, il muscolo coraco brachiale fa risalire l’omero in rapporto alla scapola e favorisce l’impatto del trochite sotto l’acromion, portando una disfunzione dell’articolazione scapolo omerale e una frizione del muscolo sovraspinoso (fig. 81 c).

CONCLUSIONI

Come abbiamo visto la spalla è un complesso di articolazioni che può essere considerato il link tra l’arto superiore, il tronco ed il collo. Questo la pone inevitabilmente sotto l’azione di diverse catene miofasciali ed ognuna di esse, in un gioco di azione-reazione, può portare il cingolo scapolo-omerale in una particolare disfunzione che nel tempo andrà a creare una spalla degenerativa.

Con un’attenta valutazione in GDS possiamo riuscire a stabilire quali catene la portano in disfunzione e, cosa molto importante, l’origine, il punto di partenza ed i vari squilibri miofasciali che si sono instaurati nel tempo.

Andando dunque a riequilibrare tutte le catene tra di loro, potremo ripristinare la corretta tensione, permettendoci di avere un corretto posizionamento della spalla che a sua volta, eviterà di generare i fattori intrinseci presi in considerazione e le loro conseguenze.

Procederemo quindi a stabilire l'origine del problema tramite la valutazione, così non solo avremo la possibilità di risalire alla catena disfunzionale, cosa di per se già eccezionale e che può portare alla risoluzione del problema ( qualora non si fossero già instaurate delle degenerazioni tessutali permanenti), ma è possibile approcciarsi a questa nel modo più appropriato, considerando che ogni catena miofasciale risponde meglio a determinati stimoli e quindi a dei precisi trattamenti, questi sono stati codificati dalla geniale Madame Godelieve Denys Struyf (GDS) e messi a disposizione di tutti nel suo eccezionale concetto di trattamento globale ma allo stesso tempo molto specifico.