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Prise en charge d'un cas suspect CoViD-19 en Médecine Générale (version actualisee selon avis HCSP du 08 avril 2020)

FIEVRE +/- TOUX : SUSPICION CLINIQUE

Si téléconsultation :

- Lister les plaintes et Reconstituer leur chronologie

- Rechercher des signes cliniques :

* Regarder le patient respirer torse nu

* Rechercher une cyanose des extrémités

* Rechercher des difficultés à finir ses phrases sans pause et , si possible, obtenir une fréquence respiratoire

NB : Astuce d'un médecin généraliste anglais pour évaluer la saturation en oxygène en téléconsultation

- Se renseigner sur l'environnement social et évaluer les aspects psychologiques :

* entourage aidant

* Absence de personne fragile à domicile (cf. comorbidités)

* Masque et hygiène des mains disponibles

* Pièce de confinement dédiée et aérée dans le lieu de vie

* Moyen de communication possible (téléphone, ordinateur …)

* Accès aux besoins de base (courses…)

* Bonne compréhension des mesures et adhésion sans anxiété.

NB 1 : Infographie du BMJ pour la téléconsultation en cas de CoViD-19

NB 2 : Aide au diagnostic en (télé) consultation Université de la Cote d'Azur/CMG (inscription en ligne obligatoire)

Si consultation physique :

Au cabinet médical :

– Rendez-vous en plages horaires dédiées (nombre d’accompagnants limité si possible à 1 personne)

– Attente du patient dans une pièce dédiée ou > 1 mètre des autres patients

– Pas d’examen ORL

– Port du masque par le médecin

En visite :

– Pas plus d'un autre participant à l'examen

– Pas d’examen ORL

– Port du masque par le médecin

Interêt de l'examen physique :

– Bilan bronchopulmonaire

Evaluation dyspnée et saturation O2 + Recherche de crépitants

– Bilan cardio vasculaire

Evaluation hémodynamique + Recherche de signes de myocardite ou de troubles du rythme

- Bilan extra cardio respiratoire

Recherche de signes digestifs ou cutanés

NB 1 : Equipement complet de soignants au contact de patients CoViD-19

NB 2 : Aide au diagnostic en (télé) consultation Université de la Cote d'Azur/CMG (inscription en ligne obligatoire)

PATIENT SUSPECT CoViD-19 : TABLEAUX CLINIQUES

(SI CE N'EST PAS LE CAS : CAT HABITUELLE DEVANT SYNDROME FEBRILE MAIS IL EST LOGIQUE DANS LE CONTEXTE EPIDEMIQUE DE PROPOSER SYSTEMATIQUEMENT 2 SEMAINES D'ARRET ET L'ISOLEMENT MAXIMAL)

Triade classique

- Fievre (+/- Asthénie)

- Toux (sèche, 2 fois sur 3)

- Dyspnée (d'importance variable)

Pathologies possiblement associées :

- Conjonctivite

- Atteintes extra respiratoires (pouvant constituer des tableaux mono viscéraux) : cardiaques (une inflammation vasculaire, une myocardite, des arythmies cardiaques...), digestives (une hépatite), neurologiques (pertes de conscience et des troubles cérébrovasculaires aigus) ou cutanées (des acro syndromes - engelures - des mains ou des pieds).

Signe(s) hautement suspect(s) :

Une anosmie (+/- agueusie) sans obstruction nasale rend le diagnostic COVID-19 quasi certain (Précision : elle peut être isolée ou associée à des symptômes minimes comme une rhinorrhée et/ou de la fièvre).

Attention : ce signe transitoire (quelques jours à quelques semaines) n'apparaît qu'aux environs de J6-J8, il n'est pas systématique (entre 30 et 60 % des cas) et il est retrouvé surtout chez les sujets les plus jeunes.

NB 1 : Merci à DocArnica et LeDoc pour la diffusion de cette information sur Twitter

NB 2 : Rappels physiopathologiques, épidémiologiques et de rééducation

Tableau alternatif

Ce tableau est plus fréquemment rencontré chez les personnes agées et dans les EHPAD mais il peut se rencontrer chez des personnes autonomes plus jeunes.

Un seul ou plusieurs signes associés :

- Simple fébricule voire petites variations de température

- Diarrhées ou vomissements

- Modification brutale de l'état de santé par rapport à l'état habituel

- Instabilité hémodynamique

APPEL 15 SI MAINTIEN A DOMICILE IMPOSSIBLE OU SI SIGNES DE GRAVITE :

Signes de gravité imposant l'appel au 15

- Détresse respiratoire nécessitant une hospitalisation en réanimation (SDRA)

- Patients avec des symptômes évocateurs de COVID 19 hospitalisés pour une pneumopathie avec signes de gravité (pneumopathie hypoxémiante)

- Polypnée (fréquence respiratoire > 22/min)

- Oxymétrie de pouls (Sp02) < 90 % en air ambiant

- Pression artérielle systolique < 100 mmHG

- Altération de la conscience, confusion, somnolence

- Déshydratation

- Altération de l’état général (AEG) brutale chez le sujet âgé.

- Pneumopathie chez un enfant avec au mois une co morbidité :

* Age < 2 mois et ancien prématuré

* Cardiopathies congénitales avec shunt

* Pathologie neuromusculaire

* Insuffisance respiratoire chronique ou bronchopathie sévère

* Insuffisance rénale chronique dialysée

* Polyhandicap

* Déficit immunitaire acquis ou héréditaire

* Environnement familial et social défavorable

* Présence à domicile d’une personne fragile

EN L'ABSENCE D'APPEL 15 : TEST PCR OU NON ?

Situations imposant le test PCR

Si cas particuliers :

– Tous les professionnels de santé.

– Trois premiers patients en EHPAD ou structure collective d’hébergement de personnes fragiles.

– Donneurs d’organe, de tissus ou de cellules souches hématopoïétiques.

ou si personnes à risque :

- Sujets âgés > 70 ans,

- Patients aux antécédents cardiovasculaires (HTA compliquée, antécédent d’AVC ou de coronaropathie, chirurgie cardiaque, insuffisance cardiaque stade NYHA III ou IV),

- Diabétiques insulinodépendants non équilibrés ou présentant des complications secondaires à leur pathologie,

- Personnes présentant une pathologie chronique respiratoire susceptible de décompenser lors d’une infection virale,

- Patients présentant une insuffisance rénale chronique dialysée,

- Malades atteints de cancer sous traitement,

- Immunodépression médicamenteuse (chimiothérapie anti cancéreuse, immunosuppresseur, biothérapie et/ou une corticothérapie à dose immunosuppressive),

- Infection à VIH non contrôlé ou avec des CD4 <200/mm3,

- Immunodépression consécutive à une greffe d’organe solide ou de cellules souches hématopoïétiques,

- Malades atteint d’hémopathie maligne en cours de traitement,

- Malades atteints de cirrhose au stade B au moins,

- Personnes présentant une obésité morbide (indice de masse corporelle > 40 kg/m2),

- Femmes enceintes à partir du 3e semestre.

EN DEHORS DE LA NECESSITE D'UN TEST PCR, LE MEDECIN PORTE LE DIAGNOSTIC CLINIQUE DE CoViD-19 :

Conduite à tenir en ambulatoire pour un cas confirmé ou un diagnostic clinique sans test :

– Isolement strict de l’ensemble du foyer au domicile, sauf visites médicales (+ Port de masque anti projection pendant 14 jours).

– Arrêt de travail (14 jours minimum systématique pour le SNJMG et pas de reprise s'il ne s'est pas passé 48h de retour à la normale) :

Au moins 7 jours après le début des signes cliniques et 2 jours sans fièvre ni dyspnée (ou retour à l’état respiratoire antérieur au COVID-19) en l’absence de facteurs de risque de COVID-19 grave

Au moins 9 jours et après le début des signes cliniques et 2 jours sans fièvre ni dyspnée (ou retour à l’état respiratoire antérieur au COVID-19) chez les personnes immunodéprimées

NB : En cas de reprise de l’activité professionnelle, les mesures barrières et de distanciation physique doivent être respectées.

– Prescription d'un traitement symptomatique : Paracetamol (2 boites)

Pour en savoir plus :

Rappel : Il existe un site officiel qui permet de vérifier si un médicaments présente des risques vis à vis d'une infection CoViD-19

– (Auto) Surveillance du patient à domicile

PS : Merci au docteur Borée pour la mise à disposition de sa fiche de surveillance (et à l'URPS IdF pour la diffusion de ses recommandations) !

NB 1 : Points de vigilance pour les nourrissons < 2 ans : l’entourage doit pouvoir évaluer la tolérance de la fièvre, l’aggravation des signes de lutte, les changements de comportement, la capacité à s’alimenter.

NB 2 : Suivi renforcé à domicile par IDE, voire HAD, selon appréciation médicale.

- Discussion sur les examens complémentaires

Hormis les situations imposant un test RT-PCR (voir au dessus), aucun examen complémentaire n'est recommandé à titre systématique !

Les anomalies biologiques associées à CoViD-19 sont : une lymphopénie (dans 87% des cas), une thombocytopénie modérée (fréquente), un TP abaissé ainsi qu'une petite réaction hépatique, une LDH >250 et une CRP augmentée proportionnellement à la gravité.

Celles associées de façon significative aux formes graves de COVID-19 sont : une lymphopénie < 800/mm3, une thrombopénie < 150 000/mL, une hyperleucocytose à polynucléose, et une augmentation des D-dimères

Il peut être utile d'évaluer l'atteinte rénale (créatininemie mais aussi protéinurie et hématurie) chez les patients Covid-19 en raison de sa valeur de facteur pronostic.

La radio pulmonaire n'a strictement aucun interêt vis à vis du coronavirus. En revanche, il faut signaler la bonne sensibilité de l'echo pleuro pulmonaire (épaississement pleural, lignes B hétérogènes, îlots de condensation...).

L'examen morphologique reste toutefois la TDM thoracique (sensible à 88% et à 97% si associée à CRP positive).

– Contact médical entre J6 et J12 (possible survenue de "l'orage cytokinique") puis entre J14 et J15 pour surveillance et éventuel renouvellement de l’arrêt de travail.

NB : Appel 15 si dégradation brutale

Critères de guérison

Recommandations françaises

En population générale :

La levée du confinement peut avoir lieu à partir du 8ème jour du début des symptômes ET au moins48 heures après la disparition de la fièvre ET au moins 48h après la disparition de la dyspnée.

La disparition de la toux ne constitue pas un bon critère dans la mesure où peut persister une toux irritative au-delà de la guérison.

Dans les 7 jours suivant la levée du confinement, il est recommandé d’éviter les contacts rapprochés avec des personnes à risque de forme grave.

Pour les personnes immunodéprimées :

La levée du confinement peut avoir lieu à partir du 10ème jour du début des symptômes ET au moins 48h après la disparition de la fièvre ET au moins 48h après la disparition de la dyspnée, AVEC lors de la reprise des activités professionnelles, le port d’un masque chirurgical pendant 14 jours suivant la levée du confinement.

Pour le personnel de santé non sujet à risque :

La levée du confinement peut avoir lieu à partir du 8 ème jour du début des symptômes ET au moins 48h après la disparition de la fièvre ET au moins 48h après la disparition de la dyspnée, AVEC lors de la reprise des activités professionnelles, au contact des patients et/ou des professionnels de santé, le port d’un masque chirurgical pendant 7 jours suivant la levée du confinement.

Pour le personnel de santé sujet à risque :

La levée du confinement peut avoir lieu à partir du 10ème jour du début des symptômes ET au moins 48h après la disparition de la fièvre ET au moins 48h après la disparition de la dyspnée, AVEC lors de la reprise des activités professionnelles, au contact des patients et/ou des professionnels de santé, le port d’un masque chirurgical pendant 7 jours (14 jours pour les patients immunodéprimés) suivant la levée du confinement.

Pour le personnel de santé avec forme grave de COVID-19 :

Le critère virologique de levée de confinement (appliqué aux formes graves) sera pris en compte dans la limite des possibilités de réalisation des prélèvements et de ces tests.

Recommandations etatsuniennes

Etude du Lancet estimant que les patients sont contagieux entre 8 et 37 jours :

Schéma de sortie de crise anglo saxon :

Created By
Syndicat SNJMG
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Credits:

Created with images by Michael Amadeus - "Trying to create a lot of vintage, Japanese kind of style." • National Cancer Institute - "Doctor Holding Cell Phone. Cell phones and other kinds of mobile devices and communications technologies are of increasing importance in the delivery of health care. Photographer Daniel Sone " • Ashkan Forouzani - "untitled image" • Claire Mueller - "Toilet Paper Loo Roll Tissue Bathroom" • Zhen Hu - "When I was visiting a friend and her family in London, I gave one of her boys this typical dutch ambulance. He took this toy with him to Kews Gardens and asked me to take a picture." • De an Sun - "untitled image" • Kelly Sikkema - "Ear thermometer taking the temperature of a young boy"