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De l’impossible au prodige : les progrès de la chirurgie néonatale Un reportage exclusif au service de chirurgie viscérale et néonatale de l'hôpital Trousseau (AP-Hp, Paris)

« J’aime penser que je soigne peut-être un futur prix Nobel, enfin quelqu’un qui changera notre monde. » Cette réponse du Dr Érik Hervieux m’a marqué alors que je lui demandais pourquoi il avait choisi la chirurgie pédiatrique. Il est parfois simple de douter de l’humain lorsque l’on est confronté chaque jour à la misère humaine, sociale, à la souffrance, la maladie et la mort. Les pédiatres et chirurgiens pédiatriques m’apparaissent alors comme de fervents optimistes. Peut-être en prenant exemple sur leurs patients eux-mêmes ? Cet enfant qui demande après ses piqûres d’héparine quand est-ce qu’il pourra retourner à l’école voir ses copains ? Celui qui sourit alors que l’interne lui fait son plâtre quand on lui demande quel dessin animé il veut regarder ? Ou bien ce dernier qui, ayant compris que ses jours viennent à leur fin, me confie qu’il ne veut pas que sa mère soit triste après son départ !

Cette série photographique retrace le travail de ces équipes qui, d’une simple appendicectomie à une reconstruction complète après chirurgie d’un cloaque, opèrent ces petits êtres si fragiles et redonnent l’espoir quant à leur avenir.

Le service de chirurgie viscérale et néonatale de l’hôpital Trousseau à Paris prend en charge, chez les enfants et adolescents, les pathologies chirurgicales fréquentes (appendicite), mais aussi les plus rares (oncologiques ou malformations complexes). Le cœur de l’activité est la chirurgie néonatale, qui concerne les prématurés (et aussi les grands prématurés) et les enfants ayant des malformations diagnostiquées en anténatal ou à la naissance.

Grâce aux progrès techniques, on peut opérer désormais les tout petits prématurés (dès 500 g et 24 semaines) et les nouveau-nés ayant des malformations congénitales, avec beaucoup moins de mortalité et de séquelles. Les équipes d’anesthésistes et de réanimateurs doivent être spécialisées et entraînées.

Temps pré-opératoire
Préparation au bloc opératoire avant la chirurgie à proprement parler.

Reprise de stomie chez une prématurée née à 28 semaines d’aménorrhée. Le cœur de la chirurgie pédiatrique est la chirurgie néonatale. Ici, une reprise de stomie chez une prématurée née à 28 semaines d’aménorrhée, qui avait eu une première intervention pour une entérocolite ulcéro-nécrosante. La taille du nouveau-né rend les soins très complexes. L’intubation est déjà une tâche ardue, mais je vous laisse imaginer ici… L’anesthésiste sur la gauche cambre légèrement le dos de l’enfant pour faciliter le passage de la sonde. L’infirmière anesthésiste à droite réalise, elle, une manœuvre de Sellick qui a pour objectif de réduire le risque de régurgitation du contenu gastrique en appuyant sur le cartilage cricoïde.

Contrôle par l’anesthésiste du bon placement de la sonde d’intubation chez un prématuré.
Poser une voie veineuse périphérique est une autre paire de manche chez une prématurée de 28 semaines d’aménorrhée.

Préparation d’un prématuré au bloc, pour fermeture d’un canal artériel persistant. Le canal artériel est un élément normal de la circulation fœtale, reliant l’aorte et l’artère pulmonaire. Normalement il régresse et disparaît peu après la naissance, mais parfois, notamment chez le grand prématuré, il «persiste», entraînant un shunt entre les circulations systémiques et pulmonaires (le sang passant de l’aorte vers l’artère pulmonaire), entraînant des complications. Il faut donc le ligaturer. Les scialytiques donnent au bloc une ambiance particulière : étant largement plus puissants que les lumières ambiantes, ils permettent d’obtenir ce type de cliché en clair-obscur à la Rembrandt.

Rachianesthésie chez une nouveau-née prématurée lors d’une intervention pour une hernie de l’ovaire.
Le Pr Audry, ancien chef de service de chirurgie pédiatrique viscérale et néonatale, spécialisé en urologie pédiatrique, concentré sur l’intervention à venir.
Chirurgie néonatale

La chirurgie s’est également améliorée, avec des techniques moins invasives et la miniaturisation des instruments…

Vue chirurgicale du canal artériel, tracté sur fil avant sa ligature par le Dr Hervieux, par thoracotomie gauche. Pour s’orienter : la tête de l’enfant se trouve sur la gauche de l’image, son dos est en haut. En arrière du canal, la crosse de l’aorte, de calibre similaire voire plus fin que le canal lui-même ; et vers la tête de l’enfant, la sous-clavière qui sert de repère.

Lors de l’intervention, l’une des erreurs à ne pas commettre est de confondre la crosse aortique et le canal artériel (en pensant qu’il est forcément plus petit, par exemple).

Les loupes chirurgicales utilisées de façon courante en chirurgie néonatale ont un grossissement entre 2 et 4 ; elles ne sont pas obligatoires, mais assurent un certain confort et une plus grande précision lors de l’intervention.
Hépato-omphalocèle.

Le marionnettiste. Le Dr Hervieux vient de réaliser une intervention de Schuster pour cure d’hépato-omphalocèle chez un nouveau-né âgé de quelques heures de vie. L’hépato-omphalocèle est une malformation de la paroi ventrale, laissant le contenu digestif (et le foie, dans le cas présent) faire saillie au niveau du cordon ombilical. L’intervention chirurgicale consiste à réintégrer le contenu digestif et refermer cette paroi en un ou, comme ici, deux temps, avec pose première d’un silo prothétique temporaire, le volume des viscères extériorisées étant trop important pour permettre une fermeture d’emblée.

L'entérocolite ulcéro-nécrosante est une maladie acquise, qui touche principalement le prématuré. Elle est caractérisée par une nécrose de la muqueuse intestinale plus ou moins profonde (sur cette photo, du côlon gauche, encore dans l’abdomen, dont on voit la pneumatose caractéristique de la maladie). Elle peut nécessiter, comme ici, une intervention chirurgicale.

Cœloscopie chez un prématuré : désormais, la cœlioscopie n’a plus d’âge minimal requis ; elle est possible même chez les prématurés.
Le Pr Irtan répond à un appel concernant une urgence.
L’oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) veino-veineuse a pour but de réaliser un shunt pulmonaire, et permet ainsi à l’enfant de ne pas dépendre du poumon pour l’oxygénation du sang. L’hôpital Trousseau est un des centres de référence de cette technique chez l’enfant. L’évolution des matériels permet de la faire chez des patients très jeunes, dès le nouveau-né à terme.
Ce service prend en charge les chirurgies des cancers de l’enfant

Le Dr Hervieux trace ses repères en cas de nécessité de conversion de la thoracoscopie en thoracotomie pour une chirurgie d’exérèse pulmonaire. En effet, une fois les champs posés, il n’est pas toujours évident de parfaitement repérer certaines structures. Sont ainsi précisées: l’extrémité des dernières côtes, la pointe de la scapula, les épineuses et le trajet de la possible incision. Heureusement pour la petite, une conversion n’a pas été nécessaire, et elle est vite retournée dans les bras de ses parents.

Extraction par un sac d’un lobe pulmonaire atteint d’un pleuro-pneumoblastome, tumeur très rare de l’enfant, réséqué par thoracoscopie gauche.
Exérèse de métastases pulmonaires d’un ostéosarcome du fémur chez un adolescent.
Kyste rénal polaire supérieur ; l’artère polaire supérieure visible ici est une variation anatomique. L’enfant ayant un syndrome avec un risque de récidive de tumeur rénale, une chirurgie d’épargne rénale a été décidée.
Outre ses missions de soins, ce service hospitalo-universitaire assure des missions d’enseignement et de recherche.
Le bloc opératoire est aussi un lieu d’enseignement pour les internes et les externes. L’interne et le chef y travaillent de concert. L’enregistrement vidéo des interventions de chirurgie et leur projection permettent aux anesthésistes d’avoir une vue directe sur le champ opératoire. Ces vidéos pourront également servir pour l’enseignement
Intervention menée par l’interne de chirurgie viscérale, sous l’œil attentif de son sénior.
Interne de second semestre.
Le Pr Audry, ancien chef de service, donne un avis sur une technique de reconstruction, lors d’une intervention pour un cloaque, au Pr Irtan qui lui a succédé. Un cloaque est une malformation anorectale consistant en l’abouchement du rectum, du vagin et de l’urètre dans un canal commun qui débouche au niveau du périnée. Il est normalement pris en charge dans les premiers mois de vie, mais cette enfant a dû attendre plusieurs années avant de pouvoir accéder à un traitement chirurgical, du fait de difficultés d’accès aux soins dans son pays natal.

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