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Il placebo personalizzato

E io risposi che era una certa pianta, ma che, oltre al farmaco, c’era una formula magica; e se veniva cantata mentre si faceva uso del farmaco, il farmaco faceva guarire completamente; senza la formula magica la pianta non era di nessuna utilità.
Parmenide, 155e. Dialoghi di Platone

SENSAZIONE PERSONALE

Purtroppo l'effetto placebo è ancora considerato sinonimo di assenza di efficacia, tanto che si sente spesso dire «il trattamento X non funziona meglio di un placebo». Eppure questo tipo di risultato è già in molti casi un effetto di notevole portata: sarebbe altrimenti difficile spiegare, secondo molti medici, l'esito di “pseudo” terapie scientificamente indifendibili come l'omeopatia.

Si è a lungo attribuito il successo del placebo alla sensazione soggettiva dei pazienti.

Credevano essi forse di migliorare soltanto dopo avere ingoiato un paio di pillole di zucchero? Negli studi sui placebo antidolorifici, il sospetto che i pazienti riferissero un dolore minore per accontentare il supervisore del test, è una questione spesso dibattuta.

L'effetto di finti trattamenti è soltanto una bella finzione? Probabilmente no: oggi è possibile dimostrare in molti casi un effetto sorprendente del placebo nel cervello e nell'organismo.

Questo effetto è stato indagato in particolare nel caso del dolore. Prima che lo si percepisca coscientemente, il cammino è spesso lungo: per una lesione tissutale, il segnale del dolore migra dalle terminazioni nervose libere nel tessuto e percorre lunghe fibre nervose periferiche, per poi percorrere il midollo spinale fino alla corteccia cerebrale. Solo qui il segnale è interpretato come dolore. Di conseguenza, sono diversi i punti d'ingresso dove possono comparire gli effetti del placebo.

ELABORAZIONE SENSORIALE

In uno studio del 2009 Ulrike Bingel e i suoi colleghi hanno provato a scoprire come stanno esattamente le cose e hanno sottoposto i partecipanti all'esperimento a uno stimolo termico sul braccio mentre erano distesi nel tubo di un apparecchio di risonanza magnetica. In precedenza i ricercatori avevano applicato una crema su una parte della zona di pelle irritata e riferito ai soggetti che il rimedio conteneva un analgesico molto efficace; una seconda crema, applicata in un punto diverso, è stata definita semplicemente «crema di controllo». In realtà era la stessa pomata senza principio attivo.

Quando la pelle trattata con la «crema di controllo» diventava spiacevolmente calda, la scansione del cervello mostrava un aumento di attività nelle corna dorsali del midollo spinale, in particolare all'altezza cervicale inferiore. Questa scarica neuronale risultava più debole quando l'area in questione veniva trattata con la presunta sostanza antidolorifica; a quanto riferivano, i soggetti soffrivano decisamente di meno: evidentemente la fiducia nel placebo aveva bloccato la trasmissione del dolore già a livello spinale.

«Gli effetti del placebo si accompagnano a meccanismi neuronali molto diversi», spiega Bingel. Nel trattamento del dolore, farmaci fittizi possono alterare l'elaborazione dei segnali già a uno stadio precoce. «Pertanto nelle aree della corteccia che elaborano il dolore arrivano stimoli decisamente più deboli». Come ciò avvenga esattamente, resta un mistero per i ricercatori.

Intanto abbiamo imparato che le cosiddette vie discendenti svolgono un ruolo. Hanno origine nel prosencefalo, in particolare nella corteccia prefrontale, e si dirigono verso il midollo spinale. «Questi tratti di fibre sono in generale attivi quando la percezione del dolore viene modulata da fattori emotivi o cognitivi, come l'ansia, lo stress o l'attenzione», spiega Bingel. «Nel caso dell'effetto placebo, lo smistamento del dolore viene soppresso nel midollo spinale anche in questa via».

Qui agiscono gli oppioidi endogeni, che sono antidolorifici prodotti dall'organismo. Se si inietta ai pazienti un antagonista degli oppioidi, che blocca i recettori corrispondenti sulle cellule nervose, molti placebo perdono il loro effetto lenitivo. Tuttavia, secondo Bingel, queste modulazioni nel midollo spinale e nell'elaborazione sensoriale del dolore non bastano per spiegare gli effetti placebo. Anche la valutazione emotiva del dolore potrebbe avere un ruolo «Il sistema della ricompensa, come pure l'amigdala, sono a loro volta più attivi quando i pazienti percepiscono meno dolore sull'onda dei placebo».

IL POTERE CURATIVO DELL’ASPETTATIVA

Come hanno confermato in una rassegna panoramica del 2015 Tor Wager, dell'Università del Colorado, e Lauren Atlas, dei National Institutes of Health di Bethesda, negli Stati Uniti, aumentano la loro attività soprattutto le aree cerebrali coinvolte nell'aspettativa positiva e nella valutazione del dolore in seguito a un finto trattamento.

(The neuroscience of placebo effects: connecting context, learning and health -Nat Rev Neurosci. 2015 Jul;16(7):403-18 )

Le prove di imaging (Risonanza Magnetica Funzionale - fMRI, to¬mografia a emissione di positroni – PET, magnetoencefalografia – MEG e l’ EEG) mettono in risalto l’ attività di alcune specifiche regioni cerebrali come la corteccia prefrontale e il nucleo accumbens, una stazione di scambio del sistema di gratificazione.

Viceversa, altre regioni – come la parte anteriore dell'insula e il talamo - che elaborano la natura e l'intensità degli stimoli dolorosi, sono inibite

Non solo il placebo ha una interazione con il Sistema Nervoso autonomo, ma può influenzare le risposte neuroendocrine mediate dal sistema ipotalamico; sono stati osservati effetti sul cortisolo, serotonina, GH, ACTH, grelina.

Inoltre, il sistema nervoso autonomo e il sistema neuroendocrino interagendo con il sistema immunitario sostengono anche effetti clinici sulla risposta immunitaria. Attraverso stimoli sensoriali si è avuta una rimodulazione dell’attività dei linfociti T, dell’interleuchina e dell’interferone endogeno, probabilmente per mezzo di un complesso meccanismo legato alla noradrenalina, all’attivazione dell’insula, dell’ipotalamo e della corteccia prefrontale.

Nel 2015 il gruppo diretto da JonKar Zubieta, all'Università del Michigan, aveva riferito che pazienti depressi manifestavano sintomi più lievi dopo l'assunzione di un placebo, e in più liberavano una maggiore quantità di oppioidi endogeni nel nucleo accumbens e nell'amigdala, aree coinvolte nella regolazione dello stress e delle emozioni.

Sia le sofferenze da dolore fisico sia i disturbi depressivi hanno una marcata componente soggettiva. Forse tutto questo favorisce l'effetto placebo? Non necessariamente. Come documentano ricerche recenti, rispondono bene a preparati fittizi anche persone con gravi disturbi neurologici, come il Parkinson. Il cervello dei parkinsoniani secerne una quantità troppo esigua di dopamina a causa di una morte massiccia di cellule nella substantia nigra. Uno dei pochi trattamenti efficaci compensa almeno a volte questa perdita con la somministrazione di L-DOPA, un precursore del neurotrasmettitore dopamina.

Nel 2010 il team guidato da Sarah Lidstone all'Università della Columbia Britannica a Vancouver, in Canada, ha suddiviso in gruppi alcuni pazienti con una sindrome parkinsoniana moderatamente forte. I pazienti venivano assegnati -come veniva fatto loro credere - a una terapia con L-DOPA con una probabilità del 25%, del 50%, del 75% o del 100%; gli altri assumevano temporaneamente un placebo. In realtà, tutti i partecipanti avevano ricevuto un farmaco fittizio.

Coloro che credevano di essere trattati con una probabilità del 75 per cento avevano risposto con la massima intensità: le loro abilità motorie migliorarono significativamente. Lidston e i suoi colleghi registrarono, inoltre, con la tomografia a emissione di positroni (PET) un'ondata di dopamina nei gangli basali, strutture essenziali nel controllo del movimento. Viceversa, se le prospettive di terapia erano deboli veniva meno l'aspettativa positiva e l'effetto placebo non compariva.

Per contro, una garanzia presunta del 100 per cento non migliorava i sintomi né avviava il metabolismo cerebrale. Perché? Dalla ricerca sull'apprendimento negli animali sappiamo che la dopamina è secreta in maggior quantità quando una ricompensa è probabile, ma non certa. Nel frattempo altri ricercatori, oltre al gruppo della Lidstone, hanno riscontrato che l'attività della dopamina cresce più probabilmente quando i pazienti parkinsoniani sperano in un miglioramento dei sintomi, e non quando esso è dato per scontato.

«L'effetto placebo è reale», riassume lo psicologo Winfried Rief. «Può essere provocato in condizioni controllate in laboratorio e verificato con parametri oggettivi, come le reazioni fisiologiche nel cervello». E questo non solo nel dolore o nella depressione, ma anche in malattie con un chiaro fondamento biologico, come gli interventi chirurgici, dove si può procurare ai pazienti un sollievo con un finto trattamento

APPRENDIMENTO INCONSAPEVOLE

Come spiegare gli effetti neurofisiologici? Per un verso sono decisive le aspettative del paziente, come indica l'esempio della secrezione della dopamina nei parkinsoniani. Risvegliano aspettative le affermazioni dei medici sull'effetto di un trattamento, ma anche simboli come il camice bianco, o un setting adeguato. Per un altro verso, nell'effetto placebo si svolgono processi di apprendimento inconsci. Spesso i pazienti àncorano il ricordo di un’emozione provata nei nostri studi al risultato più o meno sgradevole del trattamento ricevuto.

Se in passato, durante un trattamento di terapia manuale, il paziente avrà provato dolore e il trattamento avrà avuto un esito positivo, il paziente tenderà ad abbinare il risultato positivo al tipo di manualità ricevuta. Al contrario, se con un trattamento “aggressivo” il paziente non avrà ottenuto alcun beneficio, egli tenderà in futuro a rifuggire quel tipo di trattamento manuale.

Questo condizionerà le preferenze dei pazienti, fino ad arrivare all’instaurazione di un placebo perfino per i trattamenti scientificamente poco efficaci.

I pazienti nei quali funziona un trattamento fittizio ricordano, per certi aspetti, il celebre cane di Pavlov.

Lo ha messo in luce alla fine degli anni novanta l'esperto italiano di placebo Fabrizio Benedetti, dell'Università di Torino, che ha fatto comprimere ai soggetti una molla manuale mentre un manicotto bloccava la circolazione del loro avambraccio, una procedura che scatena rapidamente dolore. Se Benedetti somministrava ai soggetti una dose di morfina, costoro sopportavano il dolore più a lungo. In un altro test fece credere ai partecipanti al suo studio che avrebbero ricevuto nuovamente morfina: in questo caso i volontari resistevano più a lungo anche con il farmaco fittizio. Tuttavia, senza il condizionamento precedente, il placebo non aumentava così a lungo la tolleranza al dolore.

Ma se assumevano naloxone, un antagonista degli oppioidi, l'effetto placebo si verificava. Benedetti ha supposto che l'effetto atteso della morfina abbia aumentato la secrezione di oppioidi endogeni, il cui effetto ha bloccato l'azione del naloxone. Evidentemente nell'effetto placebo l'organismo usa le vie aperte in precedenza con un vero trattamento farmacologico.

Se invece i partecipanti erano stati condizionati a una sostanza che blocca i recettori del sistema degli endocannabinoidi, che pure allevia il dolore, l'effetto placebo tramite naloxone non era più inibito, ma lo era tramite un bloccante degli endocannabinoidi. «Non esiste un singolo effetto placebo, ve ne sono molti diversi», spiega Benedetti. Perciò l'effetto placebo dà soggettivamente anche l'impressione di essere ben altro che un frutto di fantasia.

ASPETTI ANTROPOLOGICI DEL PLACEBO

Ancora oggi purtroppo, tra i professioni¬sti clinici, c’è confusione nell’interpretazione da dare al placebo e al suo effetto: la presenza di efficacia alla somministrazione di un placebo indica per alcuni che i sintomi non sono reali, oppure non sono espressione di una malattia organica, con la conseguenza che i pazienti migliorati dopo un trattamento placebo possono essere giudicati come finti malati.

In realtà noi sappiamo che, anche se la compressa è inerte, “prendere la compressa” non è inerte. Questo atto acquista un significato, legato a quel complesso contesto ricco di simboli che da sempre circonda la natura umana.

Ed è all’inter¬no di un rituale medico, così come per il rituale dello sciamano, che si esprime l’effetto del placebo, definito dall’antropologia una risposta al significato (Moerman DE. Meaning, Medicine, and the” placebo Effect. Cambri¬dge University Press, Cambridge, UK 2002), ossia una risposta all’insieme degli effetti psicologici e fisiologici del significato nell’ambito della terapia.

Ognuno di noi ha una dimensione personale (fatta di empatia, vissuti, parole magiche…) Egidio Barbi-pediatra (MeB 7/2015)

COME FUNZIONA IL PLACEBO

Nei trattamenti clinici, gli “orpelli” possono influenzare il successo della guarigione: l’ambiente del trattamento (setting), l’atteggiamento del medico e la propria aspettativa.

Il placebo dunque può essere influenzato da fattori o circostanze di origine “esterna” ed “interna”.

Ecco una panoramica dei fattori più importanti, compresi quelli che provengono dalle nuove frontiere della ricerca, più avanti elencati.

CIRCOSTANZE ESTERNE

1. Il luogo

Se avviene in uno studio medico o fisioterapico, il trattamento funziona meglio che, per esempio, a domicilio. Un camice bianco può a sua volta aumentare l'effetto, a patto che il paziente lo abbia già associato in passato con la guarigione.

2. I farmaci

Pillole di marca funzionano meglio dei farmaci generici. Lo stesso discorso vale per i placebo: pillole con (presunti) nomi di marca hanno un effetto più completo di pillole senza nome. I farmaci cari aiutano meglio di quelli economici. Tuttavia, come indica uno studio recente, insorgono nel caso dei primi anche più effetti collaterali (effetto nocebo).

Le capsule hanno un effetto maggiore delle compresse, e in questo caso le capsule più grandi agiscono ancora meglio delle piccole. Di regola, le compresse azzurre sono calmanti, mentre le compresse rosse sono stimolanti.

3. La forma di trattamento

Più è invasiva più è efficace: le iniezioni sono più efficaci delle pastiglie, anche se sono prive di principio attivo.

4. L’atteggiamento del medico o del terapista

Se il terapista è convinto del trattamento e si esprime in maniera corrispondente il trattamento sarà di regola più efficace.

5. Gli aspetti sociali

Il contatto dello sguardo, il tono della voce, la congruenza del linguaggio verbale e non verbale ed infine il contatto fisico del terapista possono inspirare fiducia e dare l’impressione che sia più competente. Come indicano alcuni studi, l’“ormone delle coccole” ossitocina, che l’organismo libera in situazioni di fiducia, rinforza l’effetto placebo.

CIRCOSTANZE INTERNE

Il Paziente

1. La peculiarità del carattere

Le persone con indole equilibrata corrispondono meglio al placebo contro il dolore rispetto a chi perde facilmente la pazienza. I primi secernono una quantità maggiore di oppioidi endogeni, che attenuano la percezione del dolore.

2. Il corredo genetico

Chi possiede una versione speciale del gene della catecol-O-metiltransferasi (COMT) risponde particolarmente bene a un trattamento fittizio. Questo enzima è coinvolto fra l’altro, nel metabolismo della dopamina.

3. Le esperienze precedenti

Proprio come il cane di Pavlov aveva imparato ad associare un suono di campanello al cibo, così la maggior parte di noi ha perlomeno fatto qualche volta l’esperienza di un trattamento clinico che allevia i sintomi. Pertanto ce lo aspettiamo anche per terapie future. Una buona parte dell’effetto placebo si basa così sul condizionamento.

Il ricordo di un’emozione provata in studio che il paziente posta a casa condiziona l’aspettativa dei trattamenti futuri.

4. Il fattore psico-comportamentale

Se le aspettative del paziente sono il seme della nascita del placebo, l’empatia tra paziente e terapista sembra essere il terreno nel quale l’effetto placebo matura.

Soprattutto nel campo della terapia manuale, più che nell’”asettico” campo della farmacologia,

una buona empatia può accrescere l’efficacia di un trattamento e strutturarne un buon ricordo nella mente del paziente. Al contrario, una cattiva empatia annulla o diminuisce l’efficacia di un trattamento e ne inficia le aspettative future.

In questo caso, l’architettura psicologica della persona che non gradisce il modo di fare del proprio terapista, applica dei filtri, chiamate “interferenze”, che abbattono il risultato di un trattamento manuale.

5.Le emozioni positive

Ridere è la miglior medicina, secondo un detto popolare. In effetti i buoni sentimenti, come la gioia e la calma, fanno in modo che un trattamento sia efficace. Pertanto i terapisti dovrebbero procurare una atmosfera di benessere il più possibile priva di ansia.

NUOVE FRONTIERE NELLA RICERCA SUL PLACEBO

Gli studi sul placebo si diversificano nella valutazione delle pato¬logie, degli esiti e nel coinvolgimento di diversi meccanismi neuro psicologici.

Ci sono differenti tipi di effetti placebo, che agiscono utilizzando diverse vie come le associazioni preco¬gnitive, i processi concettuali, le aspettative, gli stati motivazionali e quelli affettivi.

I quesiti che i ricercatori devono affrontare sono molteplici: a) quali meccanismi sono coinvolti per i differenti esiti, b) come agiscono i processi concettuali e di apprendimento alla base della risposta al placebo, c) quali meccanismi, oltre l’appren¬dimento, possono rinforzare l’effetto placebo.

Il paradigma di la¬boratorio per lo studio del placebo è dato da: 1) la presentazione dello stimolo associato a un esito positivo attraverso il processo del condizionamento; 2) la suggestione verbale che permette di indurre un’aspettativa di miglioramento (o peggioramento); 3) l’atto di offrire il placebo in un contesto che include stimo¬li associativi (ad es, un setting ospedaliero), informazioni in¬terpersonali (ad esempio, sapere che il trattamento è eseguito da una persona esperta).

Queste condizioni possono stimolare dei processi cerebrali di rilevante significato terapeutico

I processi pre-cognitivi sono collegamenti tra eventi e/o oggetti che esistono al di fuori della consapevolezza cosciente. Questi collegamenti sono generalmente creati attraverso procedure condizionate o associazioni innate.

I processi concettuali sono processi che dipendono da una interpretazione del contesto e la relazione di questo con le informazioni ricevute, tra cui stimoli enterocettivi a partenza dal corpo e che possono essere modificati in risposta a informazioni presentate verbalmente o tramite simboli.

I processi pre-cognitivi sono indipendenti dalle credenze o aspettative del paziente, mentre i processi concettuali dipendono dal pensiero, dalla memoria e dalle aspettative. Uno stesso meccanismo cerebrale attivato dal placebo può agire su più esiti in diverse patologie, come testimoniato da alcune recenti prove sperimentali.

Un’altra frontiera della ricerca è rivolta alla comprensione dei meccanismi placebo, comprese le associazioni di pensieri pre-cognitivi, pensieri concettuali e stati emotivi, che sono necessari per sollecitare cambiamenti nei processi cerebrali rilevanti per la salute e la malattia.

Quasi tutti gli studi che hanno prodotto convincenti riduzioni del dolore indotte dal placebo attraverso i circuiti cerebrali e i circuiti di modulazione delle emozioni hanno utilizzato la procedura della risposta condizionata, che coinvolge sia la creazione di aspettative attraverso suggestioni verbali, che un rafforzamento di tali aspettative attraverso il condizionamento classico.

In realtà è possibile che la neuromodulazione indotta dal placebo si costruisca sia attraverso le credenze e le aspettative, che attraverso specifiche associazioni, tramite il meccanismo del rinforzo.

Associazioni precognitive e processi concettuali, ossia condiziona¬mento e aspettativa, possono agire in modo combinato per creare l’effetto placebo. I processi concettuali possono interagire con le esperienze nella pratica del rinforzo, guidando le attribuzioni, cre¬denze sulla natura degli eventi che riducono il dolore, oppure per altri risultati terapeutici. Per esempio, se prendiamo una pillola per alleviare il mal di testa e un’ora dopo il mal di testa scompare, dobbiamo decidere se attribuire il sollievo alla pillola o al corso naturale degli eventi. Attribuzioni come questa probabilmente guidano ciò che apprendiamo dalle nostre esperienze.

Un altro quesito da affrontare è l’effetto di autorinforzo che la risposta placebo può assumere nel tempo. Se i benefici di cui si ha esperienza sono attribuiti a un trattamento e sono associati a convinzioni precedenti, ad esempio per un dolore di lieve entità, ma non a un’espe¬rienza successiva, quando il dolore sarà elevato, il soggetto scarterà le esperienze che non si allineano all’ apprendimento pregresso e quindi la fede nel placebo persisterà.

In un’altra condizione, se i trattamenti placebo hanno effetti ben radicati sui processi sensoriali che danno luogo a sintomi (per esempio, risposte spinali a eventi dolorosi), la fede nel placebo non sarà disconfermata, perché lo stimolo doloroso ascendente sarà diminuito.

Queste condizioni consentono all’ effetto placebo di diventare una sorta di profezia che si auto-avvera. Peraltro ancora non sono ancora noti gli intimi meccanismi che sottostanno al potere di questa “fede” nel creare nella persona cambiamenti positivi a lungo termine.

CONCLUSIONI

Alla luce di questo, capiamo quanto sia importante l’aspetto psico-comportamentale nel nostro lavoro di terapisti manuali, dove il contesto e il tipo di relazione terapeutica instauratasi fanno la grande differenza sul risultato di un nostro trattamento.

Come orientare le nostre scelte affinché si instauri la giusta Compliance, cioè la disponibilità a seguire le indicazioni e a mantenere nel tempo l’impegno concordato?

Come evitare l’Anti-compliance , ossia l’instaurarsi di filtri e barriere che impediscono il fluire dei processi terapeutici proposti, rallentando o inficiando il miglioramento e la guarigione?

Durante la nostra pratica clinica, possiamo avere un grosso aiuto attingendo dalla conoscenza delle tipologie psico-comportamentali GDS che si rifanno alle basi della Medicina Tradizionale Cinese e della Psicologia Junghiana.

In ognuna di queste tipologie sono precisamente elencate le tecniche e le modalità per ottenere la giusta empatia e rifuggire errori e rallentamenti nella ricerca della risoluzione dei problemi dei nostri pazienti.

In due altri articoli presenti in questo blog, vengono indicati gli aspetti psico-comportamentali che influenzano l’ottica attraverso la quale un terapista manuale vede i propri pazienti. La visione e la modalità di azione cambiano, a seconda, per esempio, se siamo in presenza di un terapista “introverso”, oppure “estroverso” (Jung).

Qui sotto invece vengono elencate in modo breve e sintetico alcune delle attenzioni basilari che dobbiamo avere con i nostri pazienti per favorire un placebo personalizzato, tramite l’instaurazione di una buona compliance.

Nel sottostante schema si può consigliare una attenzione ad alcuni aspetti di corollario che, se percepiti a lungo dal paziente, possono perturbare l’esito del trattamento; questi aspetti, per essere smentiti, necessitano di uno sforzo supplementare da parte del paziente, che è costretto ad attivare un processo cognitivo volontario per ignorarli.

Infine, nell’ultimo schema, possiamo trovare i suggerimenti per la riduzione, per quanto possibile, della anti-compliance, vero “veleno” nella terra dei nostri trattamenti manuali.

Dunque “semaforo verde” per i primi, “semaforo giallo” (yellow flag) per i secondi, “rosso” (red flag relazionale) per i terzi.

Tipologia AL

Compliance con:

• Trattamenti che permettono di mantenere i vestiti addosso

• Contrazioni isometriche/allungamento dolce

• Terapia manuale con manualità educata, con appoggio denso, presente

• Tecniche funzionali

• Termoterapia endogena ed esogena

• Trattamenti riflessologici, tecniche palper rouller, endermologia

• Linfodrenaggio

Elemento perturbante ma gestibile:

• Elevato volume della voce del proprio terapista

Anti-compliance con:

• Trattamenti dolorosi, modi poco gentili

• Poca igiene

• Frequente ritardo nell’orario degli appuntamenti

• Bassa temperatura ambientale

• Momenti di condivisione collettiva dell’esperienza effettuata (parlare in pubblico di cosa lei/lui stessa/o abbia percepito durante il trattamento/momento di consapevolezza corporea)

Tipologia PL

Compliance con:

• Trattamenti rapidi

• Attesa minima in sala d’aspetto

• Stretching e lavoro sul muscolo: tratti taglienti riflessi, massoterapia

• Kinesiotaping colorati

• Lavoro in palestra, potenziamento muscolare

• Terapia fisica (elettrostimolazioni, Tecar) di ridotto tempo di applicazione (max 20 min)

• Terapista che ti permette di dargli del tu, lavorare in modo amichevole e scherzoso, utilizzando un linguaggio non formale o goliardico

• Setting: ambiente aperto (es. campo di gioco, lettino di fronte a palestra)

Elemento perturbante ma gestibile:

• Spiegazioni dettagliate dei trattamenti

Anti-compliance con:

• Sessioni di trattamento lunghe (oltre i 40 minuti)

• Percorsi terapeutici lunghi (tranne le rehab sportive)

• Sedute basate sull’ascolto e consapevolezza corporea (Feldenkrais e affini)

Tipologia PAAP

Compliance con:

• Tecniche energetiche o esoteriche

• Setting insolito o ricco di oggetti simbolici

• Fiori di Bach, integratori o omeopatia

• Lavoro sull’alimentazione

• Skill exercises, propriocettività, aspetto ludico

Elemento perturbante ma gestibile:

• Percezione del proprio terapista come un appartenente alla “casta”, percezione di cattedraticismo

Anti-compliance con:

• Atteggiamento scientifico (per la tipologia PA)

• Atteggiamento autoritario (per la tipologia AP)

• Lavoro poco globale o puramente fisico, privo dell’aspetto olistico o integrato

Tipologia AM

Compliance con:

• Massoterapia

• Tecniche funzionali: strain & conterstrain, Jones tecniques

• Calore ambientale, relazionale e fisico (termoterapia)

• Cuscini, lettino confortevole

• Nursing

Elemento perturbante ma gestibile:

• Rigidità nelle tariffe, mancanza di scontistica

Anti-compliance con:

• Modalità relazionali fredde e distaccate

• Terapie basate sull’esercizio fisico

• Tempi brevi della sessione di trattamento (sotto i 15 min)

Tipologia PM

Compliance con:

• Trattamenti “aggressivi”: fibrolisi, tecniche IASTM, manipolazioni articolari

• Posture di stiramento globali

• Lavoro tramite le immagini: video, foto, visualizzazione ideo-motoria

• Spiegazioni anatomiche, metafore meccanicistiche

• Trattamenti EBM, riconoscimento di una attitudine scientifica del terapista

• Dimostrazione di fama e notorietà, titoli accademici, appartenenza sociale

Elemento perturbante ma gestibile:

• Giovane età del terapista, poca esperienza

Anti-compliance con:

• Manualità troppo leggera

• Setting improprio o vetusto, assenza di tecnologia

• Trattamenti di difficile comprensione o tecniche “esoteriche” (craniosacrale ecc.)

Queste indicazioni comportamentali non sono da prendersi in senso assoluto e in modo dogmatico, sono delle raccomandazioni che vengono date qualora si desideri rispettare la preferenza del paziente nella scelta delle nostre tecniche.

Perfino l’EBP più asettica sconsiglia di “imporre” con la forza una terapia che ha solide basi scientifiche.

Gli approcci terapeutici e le tecniche suggerite in questo articolo possono essere anche differenti da quelle proposte: non è controindicata una manipolazione articolare su una tipologia AL, ma è controindicato somministrarla come prima tecnica.

Un po’ come si fa nella danza tra due ballerini, quando si subentra ad uno dei due partner a ballo iniziato, non si può imporre il proprio stile e il proprio ritmo all’ altro, bensì è necessario prendere il tempo del partner, adattarsi, e solo quando ci si merita la sua fiducia possiamo prenderci il diritto di condurre il movimento.

In terapia, come nella comunicazione dunque, è di fondamentale importanza il ricalco e guida: solo dopo aver rispettato le preferenze del paziente, che rappresentano la porta di ingresso del suo delicato sistema, possiamo condurre chi domanda il nostro aiuto verso la via della risoluzione dei suoi problemi.

Fabio Colonnello

Bibliografia:

-Il potere curativo dell’aspettativa di Christian Wolf -Mind -il mensile di Psicologia e Neuroscienze Novembre 2018

-Neurobiologia dell’effetto placebo di Costantino Panza - Quaderni acp 2015 226

-The neuroscience of placebo effects: connecting context, learning and health

Wager TD, Atlas LY. - Nat Rev Neurosci. 2015 Jul;16(7):403-18

-Il cervello del paziente – Fabrizio Benedetti Giovanni Fioriti Editore

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Fabio Colonnello
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