Feridas e Curativos: da avaliação aos cuidados de enfermagem Anatomia e fisiologia da pele Profª Dra Ciliana Antero Guimarães da Silva Oliveira

É o órgão protetor e sensorial, maior órgão do corpo humano, ocupando 15% do peso corpóreo e em torno de 2m² da superfície de uma pessoa adulta.

Fatores que alteram as características da pele: sexo, idade, nutrição, hidratação, exposição ao sol e uso de medicamentos e agentes tópicos.

Fonte: https://www.google.com.br/search?q=fun%C3%A7%C3%B5es+da+pele&rlz=1C2VASU_enBR541BR541&biw=1366&bih=667&tbm=isch&tbo=u&source=univ&sa=X&ei=HKNIVZfCJ5PbsAS1_oGoDg&sqi=2&ved=0CDAQsAQ&dpr=1#imgrc=4RZY10QjLWTRhM%253A%3BLUeZauQvFAxFDM%3Bhttp%253A%252F%252Fwww.afh.bio.br%252Fsentidos%252Fimg%252Fsentidos%252520pele.jpg%3Bhttp%253A%252F%252Fwww.afh.bio.br%252Fsentidos%252Fsentidos10.asp%3B723%3B488

Epiderme

É a camada mais externa da pele, sua espessura varia em torno de 0,04 mm à 1,6 mm e seu pH é ácido. Ela fornece proteção ao atrito e imunidade. É composta por 4 tipos de células: (queratinócitos, melanócitos, células de Merkel e células de Langerhans).

Apresenta 5 camadas

1. Germinativa ou basal - é a camada mais profunda da epiderme, delimitando-se com a derme. Constituída habitualmente por única camada de queratinócitos que possuem citoplasma basófilo e núcleos grandes, alongados, ovais e hipercromáticos, em contínua divisão mitótica.

2. Espinosa ou Malpighiana - Situa-se logo acima da camada basal e é formada por 5 a 10 camadas de queratinócitos com configuração poliédrica, achatando-se progressivamente em direção à superfície, com seus maiores eixos paralelos a esta. As células espinhosas estão unidas mecanicamente entre si e às células basais subjacentes por meio de pontes intercelulares denominadas desmossomos, estruturas complexas que conferem à pele resistência a traumas mecânicos. Na camada basal, há apenas uma placa de aderência ligando a membrana plasmática das células basais à membrana basal; essas estruturas de adesão são chamadas hemidesmossomos. Anormalidades dos desmossomos causam separação das células (acantólise), com formação de bolhas ou vesículas na epiderme. É o que ocorre em doenças autoimunes como pênfigo foliáceo e pênfigo vulgar, onde há produção de anticorpos contra as desmogleínas 1 e 3 (constituintes dos desmossomos), respectivamente

3. Granulosa – é composta por 1 a 3 camadas achatadas de queratinócitos com formato losangulare citoplasma repleto de grânulos de querato-hialina, que dá origem à filagrina, importante componente do envelope das células corneificadas. Nesta camada, já se observam, além da filagrina, os outros componentes necessários para a morte programada das células e a formação da barreira superficial impermeável à água, como involucrina, queratolinina, pancornulinas e loricrina.

4. Lúcida - na pele da região palmoplantar, há uma camada adicional entre as camadas granulosa e córnea denominada estrato lúcido. Suas células são anucleadas e formam uma faixa clara e homogênea, fortemente coradas pela eosina à microscopia óptica.

5. Córnea – é a camada mais superficial da pele. Sua espessura é variável de acordo com a topografia anatômica, sendo maior nas palmas e plantas. O processo de maturação dos queratinócitos está completo no estrato córneo, apresentando células anucleadas com um sistema de filamentos de queratina imerso em uma matriz contínua circundada por membrana celular espessada.

Derme

É a segunda camada de tecido, com espessura de 1 à 4mm e seu pH é alcalino. É responsável pela manutenção do pH e pela proteção antimicrobiana e antifúngica.

É formada por um denso estroma fibro-elástico contendo: fibroblastos, colágeno, elastina, células reticulares, gel com estruturas vasculares, nervosas e anexiais, glândulas sebáceas, sudoríparas e folículos pilosos, além de ser ricamente vascularizada.

Apresenta 2 camadas

1. Derme papilar - delgada, é formada por tecido conjuntivo frouxo que dá origem às papilas dérmicas. Estão presentes nesta camada, fibrilas especiais de colágeno, inserindo-se na membrana basal de um lado, e de outro, penetram profundamente na derme (junção dermo-epidérmica). Estas ajudam na fixação da derme à epiderme, além de facilitar a nutrição das células da epiderme, pelos vasos sanguíneos presentes na camada reticular da derme.

2. Derme reticular – é mais espessa, formada por tecido conjuntivo denso. Tanto a camada papilar, quanto esta camada em questão possui muitas fibras do sistema elástico, responsáveis, em parte, pela elasticidade da pele. Encontram-se também nessa camada, vasos sanguíneos, nervos, folículos pilosos, glândulas sebáceas e glândulas sudoríparas.

Hipoderme

Também chamado de tecido subcutâneo. É a camada mais profunda da pele. Sua função principal é a proteção mecânica e isolamento térmico. Ela é formada por tecido conjuntivo frouxo, frequentemente tendo células adiposas depositadas entre fibras e é bem suprida de vasos sanguíneos e terminações nervosas.

Anexos

São estruturas que se originam na pele e apresentam funções específicas:

1. Unidade Pilossebácia – as unidades pilossebáceas são encontradas sobre toda a superfície da pele, exceto nas regiões palmoplantares, nos lábios e na glande. Compõem-se de uma haste pilosa circundada por bainha epitelial contínua com a epiderme, uma glândula sebácea, musculatura lisa piloeretora e, em certas regiões corpóreas, ducto excretor de uma glândula apócrina que desemboca acima da glândula sebácea.

A haste pilosa é a parte do pelo que se projeta para fora da pele, e sua raiz é a região que fica dentro da pele. A haste é composta por cutícula externa, córtex intermediário e medula. A bainha epitelial da raiz divide-se em bainhas radiculares externa e interna. A externa dá continuidade às células da camada espinhosa da epiderme superficial, e a interna é formada por três camadas celulares distintas: camada de Henle, camada de Huxley e cutícula, formada por escamas que se entrelaçam com as escamas da cutícula do pelo.

Na porção mais inferior do folículo piloso, há uma expansão chamada de bulbo piloso, que contém a matriz do pelo. Nela ocorre a atividade mitótica do pelo e encontram-se os melanócitos, sendo, portanto, responsável pelo crescimento e pigmentação do pelo.

Há dois tipos de pelo: o lanugo ou pelo fetal, que são curtos, delicados e claros, idênticos aos pelos velus do adulto; e o terminal, mais grosso, escuro e grande, encontrado nas axilas, cabelos, barba e região púbica.

Os pelos não crescem continuamente, e sim de maneira cíclica, podendo-se identificar 3 fases distintas: anágena: fase de crescimento ativo, com duração de 2 a 3 anos; corresponde a 85% dos cabelos; catágena: fase de involução, com duração de 3 semanas; corresponde a 1% dos cabelos; telógena: fase de queda, com duração de 3 a 4 meses; corresponde a 14% dos cabelos.

As glândulas sebáceas são glândulas holócrinas cuja função é produzir o sebo, que é uma combinação de ésteres de cera, esqualeno, ésteres de colesterol e triglicérides. É secretado através do ducto sebáceo na luz do folículo piloso e recobre a superfície cutânea, atuando como lubrificante natural do pelo, além de evitar a perda de água pela camada córnea, proteger contra excesso de água na superfície e ter ação bactericida e antifúngica. Ocorrem por toda a pele, exceto na região palmoplantar, e seu controle é hormonal, especialmente andrógeno.

2. Glândulas apócrinas – as glândulas sudoríparas apócrinas derivam da epiderme e fazem parte da unidade pilossebácea, desembocando, em geral, nos folículos pilosos. Localizam-se nas axilas, escroto, prepúcio, pequenos lábios, mamilos e região perineal, além de, modificadamente, nas pálpebras (glândulas de Moll), mamas (glândulas mamárias) e conduto auditivo externo (glândulas ceruminosas). Produzem secreção viscosa e leitosa constituída de proteínas, açúcares, amônio e ácidos graxos; é inodora quando atinge a superfície, mas as bactérias a decompõem, causando odor desagradável. São inervadas por fibras nervosas simpáticas e estão sob controle dos hormônios sexuais. Sua função provavelmente representa vestígios de espécies inferiores, cuja comunicação sexual se dá por meio de substâncias químicas.

3. Glândulas sudoríparas écrinas – as glândulas sudoríparas écrinas derivam da epiderme e não pertencem à unidade pilossebácea. Cada glândula é um túbulo simples com um segmento secretor enovelado situado na derme e um ducto reto que se estende até a superfície da pele. São inervadas por fibras simpáticas, mas têm a acetilcolina como mediador. Estão localizadas em toda a superfície cutânea, exceto nas áreas de pele modificada, como os lábios, os leitos ungueais e a glande. Participam da termorregulação, produzindo suor hipotônico que evapora durante o calor ou estresse emocional.

4. Unhas – são placas córneas localizadas no dorso das falanges distais dos quirodáctilos e pododáctilos. São compostas por 4 partes: a raiz, parte proximal recoberta por uma prega de pele chamada de prega ungueal proximal; a lâmina, que está aderida sobre o leito ungueal; as dobras laterais, que cobrem as bordas laterais da lâmina ungueal; e a borda livre. No leito ungueal, a epiderme apresenta somente a camada basal, que se torna opaca na sua parte proximal, formando a lúnula. Aí encontra-se a matriz, que tem intensa atividade proliferativa e é responsável pelo crescimento da unha.

Funções da pele

Proteção mecânica – a pele protege contra as agressões físicas, evaporações de água, luz, substâncias químicas, bactérias, etc.

Proteção imunológica – fornece defesas imunológicas.

Termorregulação – fornece termo-regulação do organismo.

Percepção – a extensa rede de nervos serve tem como função a percepção do calor, frio, toque, dor e pressão. É um órgão sensorial, logo desempenhando um papel importante na socialização e comportamento.

Secreção – eliminação de substâncias tóxicas pelas glândulas sudoríparas.

Psicossocial – é um órgão de expressão dos afetos, dos sentimentos e dos conflitos, sendo uma via de comunicação de emoções e sensações entre as pessoas. A pele demonstra o estado interior e exterior dos órgãos e expressa sensações físicas, emoções, sentimentos e reações psíquicas.

Cicatrização – capacidade de renovação e reparação tecidual.

Processo de reparação tecidual

Feridas

É definida como qualquer lesão no tecido epitelial, mucosas ou órgãos, com prejuízo de suas funções básicas.

Classificação das feridas:

(quanto a causa e etiologia)

 Cirúrgica – são feridas intencionais e agudas que podem ter seu curso complicado por fatores adversos. Para que ocorra a reparação tissular, a ferida cirúrgica pode ser mantida aberta pou fechada.

 Não cirúrgica ou traumática – é a lesão tecidual causada por agente vulnerante que, atuando sobre qualquer superfície corporal, de localização interna ou externa, promove alteração na fisiologia tissular, com ou sem solução de continuidade do plano afetado.

Classificação das feridas:

(quanto ao conteúdo microbiano)

 Limpa;

 Limpa contaminada;

 Contaminada;

 Infectada.

Classificação das feridas:

(quanto ao agente causador)

 Incisa ou cortante;

 Lacerante;

 Perfurante;

 Penetrante;

 Contusa;  Escoriação;

 Venenosa;

 Térmica;

 Patológica;

 Iatrogênica.

Cicatrização

Fenômeno pelo qual se garantem a restauração e o fechamento de uma lesão (Larousse Cultural).

É imprescindível para a avaliação evolutiva da ferida.

A cicatrização normal é um processo dirigido a um objetivo, que ocorre segundo leis próprias e leva ao fechamento da ferida por meio de sequências bioquímicas e histológicas, no menor prazo possível. Dependendo dos processos predominantes em cada caso, distinguem-se três etapas na cicatrização que ocorrem de forma sobreposta.

1. Fase exsudativa ou inflamatória

Etapa inflamatória: dura entre 48 e 72 horas e é caracterizada pela presença dos sinais da inflamação: dor, calor, rubor e edema. O processo inflamatório combate os agentes agressores e deflagra uma série de acontecimentos que reconstituem o tecido lesado e possibilitam o retorno da função fisiológica ou a formação de tecido cicatricial para restituir o que não pôde ser reparado. No caso da cirurgia plástica, o agente agressor é o trauma mecânico causado pelo instrumental. A inflamação começa no exato momento da lesão.

 Fase trombocítica;

 Fase granulocítica;

 Fase macrofágica.

2. Fase proliferativa

Etapa proliferativa: dura entre 12 e 14 dias e é caracterizada pela reconstituição de vasos sanguíneos e linfáticos, pela produção de colágeno e pela intensa migração celular, principalmente de queratinócitos, promovendo a reepitelização. A cicatriz possui aspecto avermelhado.

 Granulação;

 Epitelização;

 Contração.

3. Fase de maturação

Etapa de maturação (remodelação): tem duração indeterminada e é caracterizada pela reorganização do colágeno, que adquire maior força tênsil e empalidece. A cicatriz assume a coloração semelhante à da pele adjacente. O resultado final do tecido de granulação é uma cicatriz composta de fibroblastos de aspecto inativo e fusiforme, colágeno denso, fragmentos de tecido elástico, matriz extracelular e relativamente poucos vasos. A fase final da etapa de maturação representa a evolução da cicatriz constituída, podendo durar anos. Há diminuição do número de fibroblastos e de macrófagos e aumento do conteúdo de colágeno, cujas fibras progressivamente se alinham na direção de maior tensão da ferida. O conteúdo fibroso da cicatriz está relacionado à tensão que incide sobre as suas bordas.

Tipos de cicatrização

1° intenção (união primária): aproximação das bordas com fios de sutura ou adesivos próprios. Tipo de cicatrização ocorre quando as bordas da ferida são apostas ou aproximadas, havendo perda mínima de tecido, ausência de infecção e edema mínimo. Quando as feridas cicatrizam-se por primeira intenção, a formação de tecido de granulação não é visível.

2° intenção (granulação): com perda de tecido, as lesões tendem a se tornar crônicas. Neste tipo de cicatrização ocorre perda excessiva de tecido e presença de infecção. O processo de reparo, neste caso, é mais complicado e demorado. Esse método de reparo é também denominado cicatrização por granulação, pois no abscesso formam-se brotos minúsculos chamados granulações.

3° intenção (sutura secundária): ocorre em feridas infectadas com ou sem perda de tecido. Caso uma ferida não tenha sido suturada inicialmente ou as suras se romperam e a ferida tem que ser novamente suturada. Isso é feito pelo cirurgião que, após a drenagem do material, promove a aproximação das bordas.

Fatores que influenciam o processo de reparação tecidual

Oxigenação e perfusão - Doenças que alteram o fluxo sangüíneo normal podem afetar a distribuição dos nutrientes das células, assim como a dos componentes do sistema imune do corpo. Essas condições prejudicam a capacidade do organismo em transportar células de defesa e antibióticos administrados, o que dificulta o processo de cicatrização. O fumo reduz a hemoglobina funcional e leva à disfunção pulmonar o que reduz a aporte de oxigênio para as células e dificulta a cura da ferida.

Idade - O envelhecimento torna os tecidos menos elásticos e menos resistentes o que dificulta a cura de uma ferida.

Estado nutricional - Uma deficiência nutricional pode dificultar a cicatrização, pois deprime o sistema imune e diminui a qualidade e a síntese de tecido de reparação. As carências de proteína e de vitamina C são as mais importantes pois afetam diretamente a síntese do colágeno.

Infecção - A infecção é definida como uma concentração bacteriana superior a 105. Colonização da ferida não deve ser confundida com infecção. A colonização ocorre quando a ferida é mantida livre de tecido necrótico e/ ou material estranho e é controlada pela ação de neutrófilos e macrófagos. Já a infecção ocorre quando há uma alta concentração bacteriana, tecido local comprometido (escara, necrose ou corpo estranho) é comprometimento generalizado do paciente.

Drogas – Os corticosteróides, os quimioterápicos e os radioterápicos podem reduzir a cicatrização de feridas, pois diminuem a resposta imune normal à lesão. Eles podem interferir na síntese protéica ou divisão celular, agindo, diretamente na produção de colágeno. Além disso podem tornar a cicatriz mais frágil, aumentando a atividade da colagenase. Deve-se também evitar o uso de antimicrobianos nas feridas.

Localização da Ferida – Feridas em áreas mais vascularizadas e em áreas de menor mobilidade e tensão cicatrizam mais rapidamente do aquelas em áreas menos irrigadas ou áreas de tensão ou mobilidade (como cotovelos, nádegas, joelhos).

Corpo Estranho na Ferida – Implantes de silicone, válvulas cardíacas artificiais, material de curativo ou qualquer outro corpo estranho pode retardar o processo de cicatrização, por serem inertes.

Hemorragia – O acúmulo de sangue propicia o acúmulo de células mortas que precisam ser removidas, bem como o surgimento de hematomas e isquemia. Isso provoca dor e lentifica o processo de cicatrização.

Edema e Obstrução Linfática – Dificultam a cicatrização pois diminuem o fluxo sangüíneo e o metabolismo do tecido, facilitando o acúmulo de catabólitos e produzindo inflamação.

Hiperatividade do Paciente - A hiperatividade dificulta a aproximação das bordas da ferida. O repouso favorece a cicatrização.

Credits:

Created with images by Hans - "hand injury wound"

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