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Prise en charge d'un cas suspect CoViD-19 en Médecine Générale (version actualisee LE 05 juin 2020)

SIGNE(S) INFECTIEUX (FIEVRE, FRISSONS) ET/OU SIGNE(S) D'INFECTION RESPIRATOIRE ET/OU SIGNE(S) CLINIQUE(S) EVOCATEUR(S) DE SURVENUE BRUTALE = SUSPICION CLINIQUE

NB : Dans une démarche de dépistage massif, il est licite pour le médecin de ne pas procéder à une (télé)consultation à la réception d'un appel pour suspicion clinique et de prescrire directement le test RT-PCR. Bien entendu, il lui reviendra de faire l'examen clinique à l'occasion de la (télé)consultation d'annonce et de contact-tracing.

NB bis : Algorithme pour le test RT-PCR chez un jeune enfant :

Cliquer sur l'image pour l'agrandir

Téléconsultation

- Lister les plaintes et Reconstituer leur chronologie

- Rechercher des signes cliniques :

* Regarder le patient respirer torse nu

* Rechercher une cyanose des extrémités

* Rechercher des difficultés à finir ses phrases sans pause et , si possible, obtenir une fréquence respiratoire

NB : Astuce d'un médecin généraliste anglais pour évaluer la saturation en oxygène en téléconsultation

- Se renseigner sur l'environnement social et évaluer les aspects psychologiques :

* entourage aidant

* Absence de personne fragile à domicile (cf. comorbidités)

* Masque et hygiène des mains disponibles

* Pièce de confinement dédiée et aérée dans le lieu de vie

* Moyen de communication possible (téléphone, ordinateur …)

* Accès aux besoins de base (courses…)

* Bonne compréhension des mesures et adhésion sans anxiété.

NB 1 : Infographie du BMJ pour la téléconsultation en cas de CoViD-19

NB 2 : Aide au diagnostic en (télé) consultation - Université de la Cote d'Azur/CMG (inscription en ligne obligatoire)

Consultation physique

Conditions matérielles :

Au cabinet médical :

– Rendez-vous en plages horaires dédiées (nombre d’accompagnants limité si possible à 1 personne)

– Attente du patient dans une pièce dédiée ou > 1 mètre des autres patients

– Pas d’examen ORL

– Port du masque par le médecin

En visite :

– Pas plus d'un autre participant à l'examen

– Pas d’examen ORL

– Port du masque par le médecin

Interêt de l'examen physique :

– Bilan bronchopulmonaire

Evaluation dyspnée et saturation O2 + Recherche de crépitants

– Bilan cardio vasculaire

Evaluation hémodynamique + Recherche de signes de myocardite ou de troubles du rythme

- Bilan extra cardio respiratoire

Recherche de signes digestifs ou cutanés

NB 1 : Equipement complet de soignants au contact de patients CoViD-19

NB 2 : Aide au diagnostic en (télé) consultation - Université de la Cote d'Azur/CMG (inscription en ligne obligatoire)

CAS POSSIBLE CoViD-19 : TABLEAUX CLINIQUES

Triade classique

- Fievre (+/- Asthénie)

- Toux (sèche, 2 fois sur 3)

- Dyspnée (d'importance variable)

Signes évocateurs (si survenue brutale)

En population générale :

- Asthénie inexpliquée ;

- Myalgies inexpliquées ;

- Céphalées en dehors d’une pathologie migraineuse connue ;

- Agueusie ou dysgueusie ;

- Anosmie ou hyposmie sans rhinite associée (Précisions : ce signe transitoire - quelques jours à quelques semaines - n'apparaît qu'aux environs de J6-J8, il n'est pas systématique - entre 30 et 60 % des cas - et il est retrouvé surtout chez les sujets les plus jeunes, notamment féminins) ;

NB 1 : Rappels physiopathologiques, épidémiologiques et de rééducation sur Agueusie/Dysgueusie et Anosmie/Hyposmie

NB 2 : Les pseudo-engelures ne peuvent pas pour l'instant être considérées comme un signe diagnostique de COVID19.

Signes particuliers pour les plus de 80 ans :

- Altération de l’état général ;

- Chutes répétées ;

- Apparition ou aggravation de troubles cognitifs ;

- Syndrome confusionnel ;

- Diarrhée ;

- Décompensation d’une pathologie antérieure ;

Signes particuliers pour les enfants :

- Altération de l’état général ;

- Diarrhée ;

- Fièvre isolée chez l’enfant de moins de 3 mois ;

En situation d’urgence ou de réanimation :

- Troubles du rythme cardiaque récents,

- Atteintes myocardiques aigües ;

- Evènement thromboembolique grave.

APPEL 15 SI MAINTIEN A DOMICILE IMPOSSIBLE OU SI SIGNES DE GRAVITE :

Signes de gravité imposant l'appel 15

- Détresse respiratoire nécessitant une hospitalisation en réanimation (SDRA)

- Patients avec des symptômes évocateurs de COVID 19 hospitalisés pour une pneumopathie avec signes de gravité (pneumopathie hypoxémiante)

- Polypnée (fréquence respiratoire > 22/min)

- Oxymétrie de pouls (Sp02) < 90 % en air ambiant

- Pression artérielle systolique < 100 mmHG

- Altération de la conscience, confusion, somnolence

- Déshydratation

- Altération de l’état général (AEG) brutale chez le sujet âgé.

- Pneumopathie chez un enfant avec au mois une co morbidité :

* Age < 2 mois et ancien prématuré

* Cardiopathies congénitales avec shunt

* Pathologie neuromusculaire

* Insuffisance respiratoire chronique ou bronchopathie sévère

* Insuffisance rénale chronique dialysée

* Polyhandicap

* Déficit immunitaire acquis ou héréditaire

* Environnement familial et social défavorable

* Présence à domicile d’une personne fragile

EN L'ABSENCE D'APPEL 15 : PRISE EN CHARGE DU CAS POSSIBLE PAR MEDECIN GENERALISTE

Prise en charge d'un cas possible par MG

- Prescription pour réalisation immédiate du test RT-PCR

- Isolement strict et sans délai dans l’attente du résultat du test (le cas échéant, prescription d’un arrêt de travail de 2 ou 3 jours avec comme motif " suspicion covid" ; pour les travailleurs indépendants y compris les professions libérales, indemnités journalières pour les arrêts dérogatoires prévus dans le cadre du décret n°2020-73 du 31 janvier) ;

- Remise (sur le stock personnel du médecin) de 4 masques chirurgicaux permettant au cas possible de protéger son entourage le temps d’obtenir le résultat du test (ou prescription dans le cas d’une téléconsultation ou si le médecin ne dispose pas de masques) et prescription pour des masques supplémentaires en cas de positivité (à hauteur de 2 masques par jour pour toute la durée de son isolement ; le patient ou un tiers pourra se procurer les masques en pharmacie d’officine muni de la prescription et de la confirmation biologique fournie par le laboratoire si le résultat est positif) ;

Pré saisie (non obligatoire) de l'inscription du patient cas possible, ainsi que des personnes résidant dans le même domicile que lui, après avoir obtenu son/leur consentement (NB : ce consentement n'est pas exigé dans le dispositif gouvernemental), dans le téléservice «Contact COVID» accessible via Amelipro (ce recueil d'informations peut débuter lors de la première consultation du patient symptomatique dans l’attente d'une confirmation par un test RT-PCR et doit être achevé au maximum dans les 24h suivant le résultat positif du test - information transmise au médecin via le laboratoire par les canaux habituels doublée d’une alerte téléphonique, le résultat confirmé dans Amelipro par le médecin étant la condition pour que les éléments enregistrés soient transmis à la plateforme territoriale de l’Assurance Maladie de niveau 2).

Cette pré saisie se fait en cliquant sur « Enregistrer en brouillon » en bas de la fiche patient zéro.

NB : Pour toutes difficultés techniques liées au service Contact COVID, l’assistance technique est disponible au 3608 choix 2 : du lundi au vendredi de 9h00 à 17h00, le samedi de 9h00 à 12h00 et de 14h00 à 17h00, le dimanche de 9h00 à 12h00.

Sont collectés sur Contact CoViD : nom, prénom, NIR, date de naissance, adresse, coordonnées téléphoniques et adresse mail du cas et des personnes contacts de son foyer.

Le médecin peut également (mais il n'y est pas obligé) saisir les informations relatives aux personnes contacts à risque hors du domicile ; dans ce cas, il analyse avec son patient ses contacts dans les 48 heures précédant l'apparition des premiers symptômes, conformément à la définition de SpF d’un contact à risque (voir dernier chapître).

Pour faciliter le recueil de la liste et des coordonnées des personnes contact, le médecin peut remettre un document au patient (à télécharger ci dessous) et ce, dès la consultation ou téléconsultation initiale (envoi du document par e-mail dans ce cas) avant réception des résultats du test.

NB : Tout cas confirmé sera automatiquement inscrit sur Contact CoViD via le système Sidep si le médecin ne fait pas de saisie sur Contact CoViD dans les 24 heures qui suivent le résultat PCR +.

NB bis : Si le test PCR est négatif, le médecin ne peut pas effacer la pré saisie mais cette pré saisie s'effacerait d'elle même... Vu le doute, il vaut mieux ne pas procéder à de pré saisie !

- Evaluation des risques de transmission intra-domiciliaire et du besoin d’une éventuelle solution d’hébergement dédiée pour le patient et son foyer. Il les oriente si besoin vers les cellules locales des préfectures et collectivités en charge d’organiser l’appui au maintien à domicile ou l’hébergement dans une structure dédiée.

- Dans certaines situations, le médecin pourra décider de prescrire un test RT-PCR et d’isoler d’emblée l’ensemble du foyer du cas possible : antécédent de contact avec un cas confirmé ou probable TDM+, symptomatologie similaire chez un ou plusieurs autres membres du foyer, symptômes depuis plusieurs jours pour le cas possible.

NB : La notion de «foyer» correspond dans la stratégie de contact-tracing aux personnes vivant au même domicile que le cas, ce domicile étant privé (foyer familial, colocation, etc. excluant les structures d’hébergement collectif).

SI TEST NEGATIF : L'ISOLEMENT EST LEVE SAUF SI LA CLINIQUE INCITE LE MEDECIN A PRESCRIRE UN SECOND TEST RT-PCR ET/OU UNE SEROLOGIE

NB : Vu le taux de faux négatifs du test RT-PCR, il est licite, en pandémie CoViD, de recommander 2 semaines d'isolement (avec port du masque et arrêt de travail, le cas échéant) pour tout syndrome infectieux respiratoire PCR négatif.

NB bis : Une sérologie est également indiquée, en complément du dépistage et de la détection de personnes-contacts par RT-PCR selon les recommandations en vigueur, si la RT-PCR est négative, pour les populations suivantes :

- professionnels soignants non symptomatiques

- personnels d'hébergement collectif (établissements sociaux et médicosociaux, prisons, casernes, résidences universitaires, internats, etc.) non symptomatiques.

SI TEST POSITIF : PRISE EN CHARGE D'UN CAS CONFIRME PAR MG

NB : La consultation ou téléconsultation d’un patient testé positif pourra donner lieu à la facturation de la majoration « pour consultation initiale d’information du patient et de mise en place d’une stratégie thérapeutique » (MIS) d’une valeur de 30 euros (en sus de la facturation de la consultation ou téléconsultation), soit un acte coté G/GS + MIS ou TC/TCG +MIS. Cette majoration valorise l’annonce du test positif, la prescription des tests pour les cas contact proches (personnes résidant au domicile du patient), l’information donnée au patient sur les mesures barrières, l’enregistrement dans l’outil « Contact Covid » du patient et des cas contact proches (personnes partageant le même domicile que le patient).

NB bis : Deux jours après la demande du SNJMG (seule organisation médicale à l'avoir formulé publiquement, ndlr) d'une prise en charge à 100% de toutes les consultations d'annonce +/- traçage, l'Assurance Maladie annonce le 15 mai 2020 que toutes les consultations d'annonce +/- traçage (GS ou TCG + MIS) sont prises en charge à 100% permettant un tiers payant intégral en Exo 3.

Prise en charge d'un cas confirmé

Maintien de l’isolement strict (+ Port de masque anti projection, à prescrire par le MG), sauf visites (para) médicales, jusqu’à guérison (voir chapitre suivant) ;

Prescription d'un arrêt de travail, le cas échéant (8 jours minimum systématique depuis l'apparition des signes cliniques pour le SNJMG et pas de reprise s'il ne s'est pas passé 48h de retour à la normale) ;

NB : En cas de reprise de l’activité professionnelle, les mesures barrières et de distanciation physique doivent être respectées.

Activation du dossier d'inscription du patient cas confirmé, ainsi que des personnes résidant dans le même domicile que lui, après avoir obtenu son/leur consentement (NB : ce consentement n'est pas exigé dans le dispositif gouvernemental), dans le téléservice «Contact COVID» accessible via Amelipro

NB : Pour toutes difficultés techniques liées au service Contact COVID, l’assistance technique est disponible au 3608 choix 2 : du lundi au vendredi de 9h00 à 17h00, le samedi de 9h00 à 12h00 et de 14h00 à 17h00, le dimanche de 9h00 à 12h00.

NB bis : Comme le SNJMG l'a fait remarquer, les médecins remplaçants en disposent pas de compte amelipro. Ils sont donc dans l'impossibilité théorique de faire des enregistrement sur Contact Covid... sauf ils utilisent la CPS et le compte amelipro du médecin remplacé. S'il leur est impossible de le faire, nous rappelons que le cas confirmé sera inscrit de toute façon sur Contact Covid via le système Sidep à l'occasion du résultat positif du test RT-PCR.

- Recherche des contacts à risque hors foyer

Le dispositif gouvernemental propose aux MG la recherche des autres personnes contacts à risque selon la définition de Santé publique France (SpF) en remontant à 48 heures avant le début des symptômes et jusqu’au début de l’isolement du cas.

Les MG qui ont collaboré le 10 mai 2020 avec le SNJMG sur la prise en charge des patients CoViD (travail collaboratif à la base de cette fiche de synthèse, ndlr) ont estimé qu'il fallait se limiter aux contacts dont le médecin généraliste est le médecin traitant (et bien sûr, de ne pas inscrire les cas contact qui refusent l'inscription)

- Mise en quatorzaine de l’ensemble des membres du foyer, prescription de tests RT-PCR (qu’ils soient symptomatiques ou asymptomatiques) et recommandations pour le respect des mesures barrière au domicile (port du masque, lavage régulier des mains, auto-surveillance de la température et des symptômes) ;

Prescription d'un traitement symptomatique : Paracetamol (2 boites) si fièvre et/ou douleurs

Pour en savoir plus sur les traitements CoViD-19 :

Rappel : Il existe un site officiel qui permet de vérifier si un médicament en cours présente des risques vis à vis d'une infection CoViD-19

(Auto) Surveillance du patient à domicile

PS : Merci au docteur Borée pour la mise à disposition de sa fiche de surveillance (et à l'URPS IdF pour la diffusion de ses recommandations) !

NB 1 : Points de vigilance pour les nourrissons < 2 ans : l’entourage doit pouvoir évaluer la tolérance de la fièvre, l’aggravation des signes de lutte, les changements de comportement, la capacité à s’alimenter.

NB 2 : Suivi renforcé à domicile par IDE, voire HAD, selon appréciation médicale.

NB 3 : Discussion sur les examens complémentaires :

Aucun examen complémentaire n'est recommandé à titre systématique !

Les anomalies biologiques associées à CoViD-19 sont : une lymphopénie (dans 87% des cas), une thombocytopénie modérée (fréquente), un TP abaissé ainsi qu'une petite réaction hépatique, une LDH >250 et une CRP augmentée proportionnellement à la gravité.

Celles associées de façon significative aux formes graves de COVID-19 sont : une lymphopénie < 800/mm3, une thrombopénie < 150 000/mL, une hyperleucocytose à polynucléose, et une augmentation des D-dimères

Il peut être utile d'évaluer l'atteinte rénale (créatininemie mais aussi protéinurie et hématurie) chez les patients Covid-19 en raison de sa valeur de facteur pronostic.

La radio pulmonaire n'a strictement aucun interêt vis à vis du coronavirus. En revanche, il faut signaler la bonne sensibilité de l'echo pleuro pulmonaire (épaississement pleural, lignes B hétérogènes, îlots de condensation...).

L'examen morphologique de référence reste toutefois la TDM thoracique (sensible à 88% et à 97% si associée à CRP positive).

Contact médical entre J6 et J12 (idéalement entre J7 et J8), au moment de la possible survenue de "l'orage cytokinique", puis entre J14 et J15 pour surveillance et éventuel renouvellement de l’arrêt de travail.

NB : Appel 15 à tout moment si dégradation brutale

Critères de guérison

Recommandations françaises

En population générale :

La levée de l'isolement peut avoir lieu à partir du 8ème jour du début des symptômes ET au moins 48 heures après la disparition de la fièvre ET au moins 48h après la disparition de la dyspnée.

La disparition de la toux ne constitue pas un bon critère dans la mesure où peut persister une toux irritative au-delà de la guérison.

Dans les 7 jours suivant la levée de l'isolement, il est recommandé d’éviter les contacts rapprochés avec des personnes à risque de forme grave.

Pour les personnes immunodéprimées :

La levée de l'isolement peut avoir lieu à partir du 10ème jour du début des symptômes ET au moins 48h après la disparition de la fièvre ET au moins 48h après la disparition de la dyspnée, AVEC lors de la reprise des activités professionnelles, le port d’un masque chirurgical pendant 14 jours suivant la levée de l'isolement.

Pour le personnel de santé non sujet à risque :

La levée de l'isolement peut avoir lieu à partir du 8 ème jour du début des symptômes ET au moins 48h après la disparition de la fièvre ET au moins 48h après la disparition de la dyspnée, AVEC lors de la reprise des activités professionnelles, au contact des patients et/ou des professionnels de santé, le port d’un masque chirurgical pendant 7 jours suivant la levée du confinement.

Pour le personnel de santé sujet à risque :

La levée de l'isolement peut avoir lieu à partir du 10ème jour du début des symptômes ET au moins 48h après la disparition de la fièvre ET au moins 48h après la disparition de la dyspnée, AVEC lors de la reprise des activités professionnelles, au contact des patients et/ou des professionnels de santé, le port d’un masque chirurgical pendant 7 jours (14 jours pour les patients immunodéprimés) suivant la levée du confinement.

Pour le personnel de santé avec forme grave de COVID-19 :

Le critère virologique de levée de confinement (appliqué aux formes graves) sera pris en compte dans la limite des possibilités de réalisation des prélèvements et de ces tests.

Recommandations etatsuniennes

Etude du Lancet estimant que les patients sont contagieux entre 8 et 37 jours :

Schéma de sortie de crise anglo saxon :

Created By
Syndicat SNJMG
Appreciate

Credits:

Created with images by Julian Wan - "A couple enjoying the sunshine during New York City's #Coronavirus Quarantine, found walking up Flatbush Avenue in Brooklyn. #NYC #Covid" • National Cancer Institute - "Doctor Holding Cell Phone. Cell phones and other kinds of mobile devices and communications technologies are of increasing importance in the delivery of health care. Photographer Daniel Sone " • Ashkan Forouzani - "untitled image" • Zhen Hu - "When I was visiting a friend and her family in London, I gave one of her boys this typical dutch ambulance. He took this toy with him to Kews Gardens and asked me to take a picture." • United Nations COVID-19 Response - "SWAB TEST. Patient and medical supervisor preparing for a COVID-19 nasal swab test. Image created by Russell Tate. Submitted for United Nations Global Call Out To Creatives - help stop the spread of COVID-19." • De an Sun - "untitled image" • Kelly Sikkema - "Ear thermometer taking the temperature of a young boy"