Trasverso dell'Addome

Alcune nozioni anatomiche

Il muscolo trasverso dell’addome è il più profondo dei muscoli addominali. Tappezza la circonferenza dell’addome e presenta delle fibre orizzontali.

L.Testut lo descrive come segue: “Rappresenta una vasta lama quadrilatera che si stende, come una cintura, dalla colonna vertebrale alla linea bianca: è un semicilindro concavo, la cui cavità, diretta verso l’interno, abbraccia le viscere addominali.”

Si inserisce sul retro (Fig.1 e 2):

attraverso delle lame aponevrotiche sulle traverse delle vertebre lombari

sulla faccia interna della parte cartilaginea dei 6 ultimi archi costali

sul labbro interno della cresta iliaca nei suoi tre quarti anteriori

sul terzo esterno dell’arcata crurale

Si ricongiunge sul davanti con i grandi retti dell’addome attraverso la sua larga aponevrosi anteriore, che si fissa sulla linea bianca.

E’ importante differenziare i tre quarti superiori di questa aponevrosi dal suo quarto inferiore (Fig.2):

la parte superiore passa dietro i grandi retti e, fondendosi con lo strato posteriore dell’aponevrosi del piccolo muscolo obliquo, partecipa alla formazione della cosiddetta guaina dei grandi retti

la parte inferiore passa davanti ai muscoli grandi retti, fondendosi con quella degli altri muscoli addominali

Il peritoneo parietale che ingloba la cavità addominale e non è senza ricordare la pleura a livello toracico [che senso ha?], aderisce allo strato interno della sua aponevrosi.

Molte esperienze di dissezione mi hanno confermato i rapporti stretti del muscolo trasverso con il muscolo diaframmatico. In effetti, i suoi inserti risalgono fin sotto le costole e la sua aponevrosi sembra quantomeno molto unita a quella del muscolo diaframmatico.

Ma quello che mi ha più interessato sono i rapporti con il muscolo triangolare dello sterno che ha d’altronde ripreso, com’era giusto, il suo antico nome latino di trasverso del torace grazie alla nuova nomenclatura.

L’osservazione della parte retro-sternale mette in evidenza una evidente continuità tra i due muscoli, trasverso dell’addome e trasverso del torace.

Una presentazione del museo di cere anatomiche della Specola a Firenze mette in evidenza questa continuità al punto che ci si può domandare se non si tratti semplicemente di un prolungamento intra-toracico del muscolo trasverso dell’addome (Fig.3).

L’osservazione di questo muscolo lascia intravedere la sua azione di freno all’espansione toracica anteriore e più in particolare all’apertura dell’angolo di Charpy (Fig.4).

Per quanto riguarda la sua azione, l’accento viene messo più di frequente sul sostegno della massa viscerale, che può anche comprimere durante la defecazione o anche durante il parto.

Il suo rafforzamento si realizza con maggiore frequenza in posizione di quadrupede, chiedendo al soggetto di “tirare in dentro la pancia” e principalmente durante il tempo dell’espirazione, che permette certo di farlo più agevolmente.

Il punto di vista del metodo GDS

Tra le differenti famiglie messe in evidenza da Godelieve Denys-Struyf, due meritano la nostra attenzione per sostenere il soggetto di questo articolo:

i concatenamenti postero-anteriori (PA) e antero-posteriori (AP) (Fig.5).

A parte il fatto che possono partecipare all’espressione di un tipo particolare di comportamento, questi concatenamenti sono costituiti da insiemi muscolari che sono fortemente coinvolti nei differenti ritmi del corpo, come la respirazione, e assicurano l’equilibrio del corpo nei differenti piani dello spazio.

In questa sede, mi occuperò solamente del ruolo particolare che svolgono nei meccanismi della respirazione. Essi formano in effetti una coppia di tensioni reciproche la cui attività si alterna a seconda dell’inspirazione o espirazione (Fig.6).

I muscoli di PA realizzano l’erezione vertebrale (Fig.7a)

Il muscolo lungo del collo e i muscoli prevertebrali ne sono gli iniziatori a livello della colonna cervico-dorsale.

Senza questa erezione, tutti gli altri muscoli della respirazione, e in particolare il diaframma, non potrebbero beneficiare di punti fissi per portare a compimento la loro missione.

La flessione della testa che deriva dall’attivazione dei muscoli suddetti mette in tensione i muscoli sotto-occipitali che vanno, a loro volta, a risvegliare i muscoli multifidi a partire da C2.

Questi propagano la loro attività verso il basso lungo la colonna vertebrale e passano il testimone ai muscoli sollevatori delle costole che svegliano a loro volta i muscoli intercostali esterni che hanno la stessa direzione delle fibre (Fig.7b)

Questi ultimi vanno a consolidare le costole tra loro e così preparare la gabbia toracica all’entrata in scena del diaframma.

Durante questo periodo il diaframma, anche lui PA per la circostanza (l’inspirazione), fa scendere il suo centro frenico aumentando la pressione intra-addominale e mettendo in ballo l’elasticità della fascia endo-toracica che lo lega alla colonna, da C7 a D4 (Fig.8a)

Classicamente, viene precisato che, per arrivare a sollevare la griglia costale, il diaframma deve potersi appoggiare sulla massa viscerale, e in particolare sul fegato. Noi siamo d’accordo con questa idea, ma limitandola: le fibre muscolari del diaframma hanno effettivamente bisogno, a una certo punto dell’inspirazione, di prendere un punto fisso in alto per sollevare le costole, ma non è esclusivamente la massa viscerale a dare questa possibilità. Bisogna anche tener conto della resistenza, durante la corsa, offerta dalla fascia endo-toracica a da ciò che essa contiene (il cuore e gli elementi del mediastino: aorta, trachea, bronchi…).

Questa fascia, distesa durante il primo tempo della respirazione, in un secondo tempo va a rallentare la discesa del centro frenico a ad offrire anch’essa un punto fisso in alto per il diaframma (Fig.8b)

Il trasverso dell’addome controlla la pressione nella cavità addominale e facilita il lavoro del diaframma.

Il trasverso dell’addome è molto sensibile al minimo aumento di pressione nella cavità addominale e reagisce immediatamente alla discesa del centro frenico.

Esso gioca un ruolo di contenzione della massa viscerale e dovrebbe dunque limitare la dilatazione dell’addome durante l’inspirazione. Lungi da me pensare che il ventre “vada in dentro” durante l’inspirazione, questi si dilata obbligatoriamente, ma senza prolassare.

Penso che la differenza anatomica tra le sue inserzioni sopra e sotto-ombelicali, citata nella figura 2, rende il trasverso molto più efficace sotto l’ombelico, a fronte di ogni minimo aumento di pressione. A mio giudizio, questo è previsto per dirigere la pressione verso la cupola diaframmatica e le pareti laterali del torace inferiore (Fig.9).

Indirizzando l’aumento di pressione verso la cupola diaframmatica e le pareti laterali del torace, il trasverso dell’addome permette di mantenere le fibre muscolari periferiche del diaframma in posizione verticale.

E’ a questa condizione che il diaframma può riuscire a sollevare le costole. Senza il trasverso, le sue fibre muscolari prenderebbero presto la tangente e il diaframma diventerebbe espiratorio.

E’ d’altronde ciò che accade in alcune tipologie favorevoli all’enfisema: il diaframma contratto perde la sua forma a cupola per trasformarsi in un disco piano, e diviene espiratorio.

M.Kempf, medico specializzato nell’enfisema, descrive questa necessità di mantenere le fibre muscolari diaframmatiche in posizione verticale per la corretta fisiologia di questo muscolo. Kempf parla di zona d’apposizione del diaframma (Fig.10).

Anche se il titolo di quest’articolo non parla che del trasverso, è il diaframma che ci interessa adesso, dato che il mio scopo è dimostrare che, grazie alla complicità del muscolo trasverso, questo può portare a bel altre cose rispetto alla lordosi di cui lo si accusa così di frequente. Il diaframma è spesso responsabile, ma questa non è una fatalità e, grazie al trasverso, è possibile correggere questa tendenza naturale.

Il muscolo diaframmatico è coinvolto nella statica vertebrale. I sostegni di questo muscolo traggono anche beneficio dall’attività del muscolo trasverso, che li mantiene in posizione verticale e permette loro di partecipare all’erezione del segmento della colonna verticale sui quali si inseriscono.

Il diaframma si comporta allora come un vero paracadute per la porzione di colonna compreso tra D9 e L3 che costituisce il segmento declivo dell’arco inferiore della colonna vertebrale (Fig.11).

All’inspirazione, le fibre del diaframma, attraverso la loro azione concentrica, raddrizzano questo segmento e il diaframma si comporta dunque, in particolare nel secondo tempo della sua contrazione, come un paracadute ascensionale.

All’espirazione, la risalita del centro frenico ne fa un paracadute grazie ai cui sostegni questo segmento declivo resta sospeso.

Tutto porta a pensare che i sostegni, grazie a un lavoro eccentrico, restino attivi su questa regione vertebrale.

Come ogni muscolo quando si contrae, il diaframma cerca di riavvicinare le proprie inserzioni distali prendendo la strada più corta, che altro non è che la linea diritta.

Ha dunque la tendenza ad appiattire la sua cupola, ma questa significa dimenticare che la fascia viscerale e gli elementi del mediastino, che non sono estensibili oltre un certo limite, frenano la discesa del centro frenico.

Questo significa anche ignorare il controllo esercitato dal muscolo trasverso sulla massa viscerale.

Quando tutte queste condizioni sono soddisfatte, allora il diaframma è capace di sollevare la gabbia toracica e, per via della forma stessa degli archi costali, aumentarne i differenti diametri (Fig.12).

Questo non è sempre il caso e, in alcune tipologie, il diaframma assomiglia più a un disco che a una cupola.

Andiamo adesso a studiare le ripercussioni delle differenti tipologie sulla fisiologia del diaframma e del trasverso dell’addome.

La figura 13 illustra un’attitudine che rivela un’iperattività delle catene posteriori e mediane.

In questa tipologia dove dominano le catene posteriori e mediane, lo sterno è mantenuto in posizione orizzontale dal bloccaggio, durante l’inspirazione, della parte anteriore del torace da parte dei muscoli para-vertebrali.

La fascia viscerale è distesa verticalmente, inducendo d’altronde alcuni problemi, in particolare cardiaci ma anche digestivi.

Il torace, seppur voluminoso, non “produce” più abbastanza aria, e il quadro evolve in maniera paradossale verso un’insufficienza respiratoria.

La figura 14 illustra un’attitudine che rivela un’iperattività delle catene postero-anteriori e antero-posteriori.

In questo caso, il diaframma associati agli psoas e agli iliaci prevale sul trasverso dell'addome che non riesce più a contenere la lordosi che diventa iperlordosi, tanto più che il bacino è antiverso.

Il centro frenico scende esageratamente, la trazione sulla fascia endotoracica è tale da generare una lordosi intra-scapolare.

L'analisi dei casi che presentano dei problemi lombari e pelvici legati a una iperlordosi mette in evidenza questa tendenza a prolassare esageratamente l'addome, e in modo particolare la zona sotto ombelicale, durante l'inspirazione.

L'esame della flessione in avanti (Fig.15) rivela una tendenza ad aggravare lo squilibrio anteriore della leva lombo-sacrale aumentando in modo significativo il rischio di slittamento anteriore di L5 su S1 (non voglio parlare di spondilo-listesi, eppure...)

La serie di foto prima del trattamento mette in evidenza l’eccessiva bascula anteriore del bacino eccessiva a partire dall'inizio della flessione anteriore del tronco così come l'aumento immediato della lordosi.

La sporgenza del segmento lombo-sacrale così maggiorata rischia di contribuire a uno slittamento progressivo di L5 su S1.

La sequenza in basso mostra le diverse tappe della flessione spontanea in avanti dopo la riprogrammazione della buona fisiologia del muscolo trasverso nella globalità della catena postero-anteriore di cui fa parte.

La retro-bascula del bacino fin dall'inizio di questa azione permette di minimizzare la sporgenza del segmento proclivo inferiore.

La Figura 16 illustra un'attitudine indotta da una iperattività nelle catene antero-laterali e antero-mediane.

Qui, al contrario degli esempi precedenti, vengono rilevate delle tensioni importanti nei muscoli della parete addominale.

La tensione eccessiva dei muscoli grandi dritti dell'addome e dei piccoli obliqui associati a quella dei muscoli piccoli dentellati posteriori ed inferiori favorisce in espirazione un blocco della cavità toracica cosi come una iper-pressione intra-addominale.

Gli effetti di questa iper-pressione hanno delle ripercussioni sulla respirazione, sulla fisiologia del sistema digestivo così come sulla colonna lombare (ernie discali).

Il centro frenico è compresso verso l'alto ed il diaframma diventa non operativo.

Questa iper-pressione alla fine arriva sul piccolo bacino e impedisce la fisiologia del diaframma pelvico. Questo costituisce una causa frequente d'incontinenza urinaria, così come di ptosi degli organi del piccolo bacino.

Proposte di trattamento.

L'analisi delle diverse attitudini riscontrate nella pratica corrente, e sopratutto l'osservazione dei problemi inerenti ad ognuna, forse ci permette di rispondere alla domanda:

Bisogna gonfiare o far rientrare il ventre nell'inspirazione?

La risposta è più sfumata di quanto non sembri. In effetti, non si può impedire alla pressione intra-addominale di aumentare, e quindi il ventre si gonfia, ma senza prolassare a meno di vedere la fisiologia del diaframma bloccata e la statica vertebrale contrastata, come detto nella didascalia delle figure… è una questione di sfumature.

Al contrario, una contrazione troppo attiva del trasverso ha l'effetto di far rientrare esageratamente il ventre col rischio dei problemi discussi a proposito della figura 16.

Bisogna quindi adottare una soluzione intermedia tra un ventre che prolassa e un ventre che rientra nell'inspirare.

La signorina Mézières l'aveva capito molto bene e prendeva sistematicamente in contropiede questa abitudini sbagliate, in un senso o nell'altro: chiedeva di far rientrare il ventre quando aveva la naturale tendenza a prolassare e di gonfiarlo quando aveva tendenza a rientrare.

Il mancato controllo della pressione intra-addominale attraverso il muscolo trasverso dell'addome, oltre alle sue ripercussioni sulla fisiologia del diaframma e la respirazione, rischia di perturbare l'equilibrio spinale. Questo ci induce a porci un'altra domanda:

Bisogna lordosizzare oppure delordosizzare la colonna lombare durante l'inspirazione?

A questo proposito, i punti di vista accademici sono ancora divergenti.

Bisogna constatare che la stragrande maggioranza dei pazienti e degli studenti dei nostri corsi collettivi hanno la lordosi. Questo è particolarmente vero tra le donne, dove la lordosi è spesso più marcata che negli uomini.

D’altra parte, è molto difficile far ammettere un'altra soluzione ed ancora più difficile automatizzare l'inverso.

Certe discipline o filosofie predicano il controllo della pressione e la retro-bascula delle pelvi durante l'inspirazione, mentre altre insegnano il contrario.

Lungi da noi d'imporre una disciplina, vogliamo piuttosto trovare dei mezzi indiretti per arrivare al giusto movimento e alla sua riautomatizzazione.

A mio avviso è indispensabile integrare il muscolo trasverso nella stessa dinamica delle catene postero-anteriori ed antero-posteriori, la cui principale caratteristica è l'alternanza.

Di conseguenza, la nostra prima preoccupazione sarà di togliere i freni a questa ritmicità tra PA e AP, e questi freni sono certamente differenti tra un’attitudine e l'altra:

Nel caso di un eccesso di tensione nelle catene posteriori e mediane

Il grosso problema risiede nell'orizzontalità dello sterno e nel blocco toracico anteriore in inspirazione e posteriore in espirazione.

Il nostro intervento inizierà col domare le tensioni nelle masse para-vertebrali e col ri-ancoraggio del sacro tra gli iliaci (Fig.17):

Delle posture in cifosi ci permetteranno di sbloccare progressivamente la colonna dorsale, il torace e il diaframma (Fig.18):

In seguito, potremo passare al lavoro di riarmonizzazione delle natiche (Fig.19):

In posizione di decubito, si chiede al soggetto di aumentare l'appoggio dei suoi piedi sul suolo retrobasculando il sacro.

Poi, il soggetto proverà di tenere L5 attaccato al suolo sollevando il sacro che rimane in retroversione, poi L4 sollevando L5 col sacro, poi L3 sollevando L4, L2 sollevando L3 e infine L1 sollevando L2 con le sottostanti.

Anche il ritorno è molto importante: il soggetto tenterà di posare di nuovo una vertebra alla volta, ossia L2,L3,L4 e infine L5, prima di lasciare che il sacro si appoggi nuovamente sul suolo.

Ripetere due o tre volte la sequenza in andata e in ritorno.

Nel caso di un eccesso di tensione nelle catene posteriori anteriori e antero-posteriori

Il problema è un po' più complesso nella misura in cui sono il blocco toracico in inspirazione e la rettitudine cervico-dorsale all'origine dell'iperlordosi dorsolombare che il trasverso dell'addome non riesce più a contenere nel tempo inspiratorio.

Il nostro intervento porterà in un primo momento sul rilancio della ritmicità cervicale: alternanza di delordosi in inspirazione e lordosi in espirazione.

Questa ritmicità non può essere ottenuta in altro modo che insieme alla distensione del diaframma e alla liberazione del torace verso l'espirazione.

Potremo in seguito calmare gli psoas-illiaci prima di passare alla riprogrammazione del lavoro del muscolo trasverso.

Prima di tutto facciamo un test: il soggetto è in decubito, con i due arti inferiori ripiegati.

Gli chiediamo di allontanare dal suolo tutta la superficie della pianta dei piedi, mentre osserviamo quello che succede a livello dell'addome e della colonna lombare.

In questa tipologia, l'addome si prolassa allo stesso momento in cui il bacino si ante bascula automaticamente.

Bisogna dunque riprogrammare la delordosi e la retro-bascula del bacino durante l'inspirazione in modo da facilitare il lavoro del muscolo trasverso.

Riprogrammazione della PA e del trasverso in decubito (Fig.20):

Le gambe sono piegate, i piedi piatti sul tavolo.

Le due mani, con le dita incrociate, sono posizionate sotto la parte sub-ombelicale dell'addome, come per sostenerla.

Si chiede al soggetto di associare una auto-estensione con una spinta delle piante dei piedi sulla tavola.

Allo stesso tempo, con l’aiuto delle mani, deve favorire una leggera retro-bascula del bacino, e soprattutto tirare in dentro la regione sub-ombelicale dell’addome.

Dato che la pressione nella cavità addominale aumenta durante l’inspirazione, è normale che il ventre si gonfi leggermente a livello sub-ombelicale.

Durante l’espirazione, si rilasciano tutte le azioni succitate, e si ripete l’esercizio per molti cicli respiratori.

Riprogrammazione della PA e del trasverso in posizione seduta (Fig.21):

Seduti preferibilmente su una sedia dura, cosce e gambe parallele, caviglie, ginocchia e anche a 90°.

Si aiuta il paziente a prendere coscienza di essere seduto sui propri ischi.

Le mani sono posizionate, come nell’esercizio precedente, in modo da sostenere il ventre sub-ombelicale.

Si ripete la stessa sequenza di prima, nell’inspirazione. L’operatore deve far attenzione a che l’auto-estensione si produca rigorosamente in asse.

Riprogrammazione della PA e del trasverso in piedi (Fig.22):

I due piedi sono paralleli e più o meno alla stessa distanza dei centri delle natiche.

Le ginocchia sono leggermente flesse, per facilitare la spinta verso il suolo da parte dei quadricipiti.

Si ripete la stessa sequenza dei due esercizi precedenti nell’inspirazione e si rilascia all’espirazione, in modo ristabilire progressivamente la ritmicità della coppia di tensioni reciproche PA e AP.

Per quanto concerne l'addome è importante di far prendere coscienza di un movimento ritmico che associ il rientro della zona sotto-ombelicale al gonfiamento della parte sopra l'ombelico in fase inspiratoria e l'inverso in fase espiatoria.

Nel caso di eccesso di tensione nelle catene anteriori

La nostra attenzione dovrà portarsi sulla sfera addominale, le cui tensioni bloccano l’espansione addominale e toracica.

Un lavoro sui muscoli obliqui interni, sui piccoli dentellati posteriori e inferiori e sui grandi dorsali è allora perfettamente indicato per liberare la sfera viscerale così come il contorno toracico inferiore.

Attraverso delle manovre di modellamento, si potrà allora facilitare l’apertura dell’angolo di Charpy e delle parti laterali del torace, così da liberarne la parte superiore.

Lo scopo finale è di attivare il tempo inspiratorio.

In questo caso, il grosso freno all’azione della PA durante l’inspirazione è rappresentato dal bloccaggio dell’iliaco in contro-oscillazione dalla tensione del muscolo piccolo gluteo, che si dovrà eliminare.

Riprogrammazione della retrobascula dell’iliaco durante l’inspirazione e apertura della piega inguinale (Fig.23):

Supini, un arto inferiore piegato.

Durante l’inspirazione, si domanda al paziente di retrobasculare attivamente il suo emibacino, mentre spinge verso il suolo con la totalità della pianta del piede.

Durante l’espirazione, rilasciare tutte le azioni e lasciare rotolare l’iliaco nuovamente in avanti.

In caso di tensioni nei muscoli flessori dell’anca, partendo da una posizione dove si è già retrobasculato l’emibacino, si può chiedere di provare a aumentare l’apertura della piega inguinale allontanando il ginocchio dalla spina iliaca antero-superiore attraverso una spinta nell’asse femorale.

Tutto questo si effettua durante l’espirazione, mantenendo la retrobascula dell’iliaco.

Conclusione

Una volta ancora, l’esperienza, e soprattutto l’osservazione in totale neutralità, ci dimostra che non c’è una sola e unica verità.

Il Dalai Lama ha scritto che:

“Non c’è che una sola verità, ma ci sono molte strade per arrivarci.”

Tutto dipende dal punto di vista e, per quanto ci riguarda, questo è legato alla tipologia di cui certe persone sono prigioniere.

Fidarsi solo di ciò che si percepisce non è sufficiente, perché la percezione è fortemente soggettiva: cioè a dire, si considera buono per sé solo quello che si riesce a fare facilmente.

Anche se tutti siamo diversi, esiste una soluzione ottimale, per non dire ideale, verso cui bisogna tendere, ma per arrivarci le strade saranno diverse.

La buona conoscenza della fisiologia è indispensabile per portare a buon fine un riadattamento funzionale che, come abbiamo troppo spesso dimenticato, fa parte dei nostri impegni come terapeuti.

Referenze Bibliografiche

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Stages de gymnastique holistique animés par Madame Marie-jJosèhe Guichard,

été 1987.

Tratto e Tradotto dalla Rivista Inforchaînes n° 29

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